Medical Travel Passport

Eine persönliche medizinische Zusammenfassung, die Sie selbst ausfüllen, herunterladen und ausdrucken können: Zusammenfassung von Erkrankungen und Behandlungen, Medikamente und Allergien, Dialyserezept oder Transplantationsangaben, Behandlungsteam und Notfallkontakte. Der Ausdruck verwendet zweisprachige Chinesisch-/Englisch-Beschriftungen (Japanisch optional).

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Persönliche AngabenPersonal information

Name Full name Name im Reisepass (Englisch) Name as in passport Geburtsdatum Date of birth Geschlecht Sex Blutgruppe Blood type Körpergewicht (kg) Weight (kg) Sprachen, in denen ich kommunizieren kann Languages I speak Reiseversicherung / Policennummer / Telefon Travel insurance company / policy no. / phone

Zusammenfassung von Diagnose und BehandlungDiagnosis and treatment summary

Aktueller Status Current status Primäre Nierenerkrankung / Ursache Primary kidney disease / cause Weitere Diagnosen (Hypertonie, Diabetes, Herzkrankheit …) Other diagnoses (hypertension, diabetes, heart disease…) Aktuelle wichtige Laborwerte (Datum, Kreatinin, eGFR, Kalium, Hämoglobin, Arzneimittelspiegel) Recent key labs (date, creatinine, eGFR, potassium, hemoglobin, drug level) Wichtige Hinweise (bitte fett markieren) Important alerts

Aktuelle Medikation und AllergienCurrent medications and allergies

Immunsuppressiva (Wirkstoffname, Dosis, Einnahmezeit, Zielspiegel) Immunosuppressants (generic name, dose, timing, target level) Weitere Arzneimittel (Wirkstoffname, Dosis, Einnahmehäufigkeit) Other medications (generic name, dose, frequency) Arzneimittelallergien und unerwünschte Reaktionen Drug allergies and adverse reactions Zu vermeidende Arzneimittel Medicines to avoid

Dialyserezeptur (für Dialysepatienten)Dialysis prescription (for dialysis patients)

Dialyseplan (Wochentage, Stunden pro Sitzung) Schedule (days, hours per session) Trockengewicht (kg) Dry weight (kg) Gefäßzugang (Lokalisation, Typ) Vascular access (site, type) Kanülengröße / Blutfluss / Dialysatfluss Needle gauge / blood flow / dialysate flow Dialysator / Verfahren (HD / HDF) Dialyzer / modality (HD / HDF) Dialysat (Kalium, Kalzium, Bikarbonat) Dialysate (K, Ca, bicarbonate) Antikoagulation Anticoagulation ESA / Eisenpräparate / weitere intradialytische Medikamente ESA / iron / other intradialytic drugs Hepatitis B / C / HIV-Serologie (Datum und Ergebnis) Hepatitis B / C / HIV serology (date and result) Peritonealdialyse-Rezeptur (falls zutreffend) PD prescription (if applicable)

Transplantationsinformationen (für Transplantationsempfänger)Transplant information (for recipients)

Transplantationsdatum Transplant date Spenderart Donor type Lokalisation des Transplantats Graft location Transplantationszentrum / -klinik Transplant center Abstoßungs- / Infektionsanamnese, CMV- / EBV-Status, Sonstiges Rejection / infection history, CMV / EBV status, other

Kardiovaskulär (falls zutreffend)Cardiovascular (if applicable)

Diagnose (Hypertonie / KHK / Herzinsuffizienz / Vorhofflimmern / Sonstiges) Diagnosis (hypertension / CAD / heart failure / atrial fibrillation / other) Implantiertes Gerät (Stent / Schrittmacher / ICD) und Datum Implanted device (stent / pacemaker / ICD) and date Antikoagulans / Thrombozytenaggregationshemmer (Name, Indikation) Anticoagulant / antiplatelet (drug, indication) Bei Einnahme von warfarin: INR-Zielbereich If on warfarin: target INR range Geplantes Absetzdatum der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) DAPT planned stop date Herzinsuffizienz: Trockengewicht / tägliche Flüssigkeitsbegrenzung Heart failure: dry weight / daily fluid limit Üblicher Blutdruckbereich zu Hause Usual home blood pressure range

Diabetes (falls zutreffend)Diabetes (if applicable)

Typ Type Insulin (Art, Dosis, Zeitpunkt) Insulin (type, dose, timing) Orale / injizierbare blutzuckersenkende Medikamente (inkl. SGLT2 / GLP-1) Oral / injectable glucose-lowering drugs (incl. SGLT2 / GLP-1) Letzter HbA1c und Datum Last HbA1c and date Plan bei Hypoglykämie (Glukagon / Glukose) Hypoglycaemia plan (glucagon / glucose) CGM- / Insulinpumpen-Modell CGM / insulin pump model

Respiratorisch (falls zutreffend)Respiratory (if applicable)

Diagnose (COPD / Asthma / Schlafapnoe / Sonstiges) Diagnosis (COPD / asthma / sleep apnoea / other) Inhalativa (Name, tägliche Anwendung) Inhalers (name, daily use) Handlungsplan bei Exazerbation (Bedarfsmedikation, Steroide) Exacerbation action plan (reliever, steroids) Sauerstofffluss zu Hause (L/min) / Ziel-SpO₂ Home oxygen flow (L/min) / target SpO₂ CPAP- / Beatmungs-Einstellungen CPAP / ventilator settings

Leber (falls zutreffend)Liver (if applicable)

Diagnose (Hepatitis B / C, Fettleber, Leberzirrhose, Sonstiges) Diagnosis (hepatitis B / C, fatty liver, cirrhosis, other) Antivirale Therapie und Beginn-Datum Antiviral therapy and start date Anamnese von Varizen / Aszites / Enzephalopathie Varices / ascites / encephalopathy history Von der Ärztin / dem Arzt empfohlene tägliche Höchstdosis von acetaminophen Physician-advised daily acetaminophen limit

Knochen und Gelenke (falls zutreffend)Bone and joint (if applicable)

Diagnose (Osteoporose / Gicht / Sonstiges) Diagnosis (osteoporosis / gout / other) Osteoporosemedikation (Bisphosphonat / denosumab) und Datum der letzten Gabe Osteoporosis drug (bisphosphonate / denosumab) and last dose date Harnsäuresenkende Medikation (Name, Dosis) und Mittel bei akuten Gichtanfällen Urate-lowering drug (name, dose) and flare medication Gelenkprothesen / orthopädische Implantate Joint replacement / orthopaedic implants

Neurologisch (falls zutreffend)Neurological (if applicable)

Diagnose (Schlaganfall / Epilepsie / Demenz / Sonstiges) Diagnosis (stroke / epilepsy / dementia / other) Schlaganfall-Datum und verbleibende Defizite Stroke date and residual deficits Antiepileptikum (Name, Dosis) Anti-seizure medication (name, dose) Vorgehen bei einem epileptischen Anfall What to do during a seizure Kontakt der Betreuungsperson / Begleitperson bei Demenz Dementia carer / companion contact

Behandlungsteam und NotfallkontakteCare team and emergency contacts

Hauptbehandelnde Ärztin / Hauptbehandelnder Arzt (Name, Fachgebiet) Primary physician (name, specialty) Krankenhaus und Land Hospital and country Telefon Krankenhaus / Dialysestation (mit Ländervorwahl) Hospital / dialysis unit phone (with country code) E-Mail-Adresse Krankenhaus oder Koordinatorin / Koordinator Hospital or coordinator email Notfallkontakt 1 (Name, Beziehung, Telefonnummer) Emergency contact 1 (name, relationship, phone) Notfallkontakt 2 Emergency contact 2

Diese Vorlage wurde von einem Patienten/einer Patientin entworfen und ist kein offizielles medizinisches Dokument. Die von Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt ausgestellte schriftliche Zusammenfassung hat Vorrang; lassen Sie den Inhalt bitte vor einer Reise von Ihrem Behandlungsteam überprüfen. Füllen Sie die Felder auf Englisch oder in der Landessprache aus, damit das Personal im Ausland sie lesen kann.