Medical Travel Passport

Passaporte de viagem médica

Um resumo médico pessoal que você mesmo preenche, baixa e imprime: resumo de diagnóstico e tratamento, medicamentos e alergias, prescrição de diálise ou dados do transplante, equipe de cuidados e contatos de emergência. A versão para impressão usa campos bilíngues em chinês e inglês (japonês opcional).

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Informações básicasPersonal information

Nome completo Full name Nome conforme no passaporte Name as in passport Data de nascimento Date of birth Sexo Sex Tipo sanguíneo Blood type Peso (kg) Weight (kg) Idiomas que falo Languages I speak Seguradora de viagem / nº da apólice / telefone Travel insurance company / policy no. / phone

Resumo do diagnóstico e tratamentoDiagnosis and treatment summary

Situação atual Current status Doença renal primária / causa Primary kidney disease / cause Outros diagnósticos (hipertensão, diabetes, doença cardíaca…) Other diagnoses (hypertension, diabetes, heart disease…) Principais exames recentes (data, creatinina, eGFR, potássio, hemoglobina, nível de fármaco) Recent key labs (date, creatinine, eGFR, potassium, hemoglobin, drug level) Alertas importantes (use negrito para destacar) Important alerts

Medicamentos em uso e alergiasCurrent medications and allergies

Imunossupressores (nome genérico, dose, horário, nível-alvo) Immunosuppressants (generic name, dose, timing, target level) Outros medicamentos (nome genérico, dose, frequência) Other medications (generic name, dose, frequency) Alergias e reações adversas a medicamentos Drug allergies and adverse reactions Medicamentos a evitar Medicines to avoid

Prescrição de diálise (para pacientes em diálise)Dialysis prescription (for dialysis patients)

Esquema de diálise (dias da semana, horas por sessão) Schedule (days, hours per session) Peso seco (kg) Dry weight (kg) Acesso vascular (local, tipo) Vascular access (site, type) Calibre da agulha / fluxo sanguíneo / fluxo do dialisato Needle gauge / blood flow / dialysate flow Dialisador / modalidade (HD / HDF) Dialyzer / modality (HD / HDF) Dialisato (potássio, cálcio, bicarbonato) Dialysate (K, Ca, bicarbonate) Anticoagulação Anticoagulation ESA / ferro / outros medicamentos intradialíticos ESA / iron / other intradialytic drugs Sorologia para hepatite B / C / HIV (data e resultado) Hepatitis B / C / HIV serology (date and result) Prescrição de diálise peritoneal (se aplicável) PD prescription (if applicable)

Informações do transplante (para receptores)Transplant information (for recipients)

Data do transplante Transplant date Tipo de doador Donor type Local do enxerto renal Graft location Centro de transplante Transplant center Histórico de rejeição / infecção, status de CMV / EBV, outros Rejection / infection history, CMV / EBV status, other

Cardiovascular (se aplicável)Cardiovascular (if applicable)

Diagnóstico (hipertensão / DAC / insuficiência cardíaca / fibrilação atrial / outros) Diagnosis (hypertension / CAD / heart failure / atrial fibrillation / other) Dispositivo implantado (stent / marcapasso / ICD) e data Implanted device (stent / pacemaker / ICD) and date Anticoagulante / antiplaquetário (nome do fármaco, indicação) Anticoagulant / antiplatelet (drug, indication) Se em uso de warfarin: faixa-alvo de INR If on warfarin: target INR range Data planejada de suspensão de DAPT DAPT planned stop date Insuficiência cardíaca: peso seco / limite diário de líquidos Heart failure: dry weight / daily fluid limit Faixa habitual de pressão arterial em casa Usual home blood pressure range

Diabetes (preencher se houver)Diabetes (if applicable)

Tipo Type Insulina (tipo, dose, horários) Insulin (type, dose, timing) Medicamentos orais / injetáveis para reduzir glicose (incl. SGLT2 / GLP-1) Oral / injectable glucose-lowering drugs (incl. SGLT2 / GLP-1) Último HbA1c e data Last HbA1c and date Plano para hipoglicemia (glucagon / glicose) Hypoglycaemia plan (glucagon / glucose) Modelo de CGM / bomba de insulina CGM / insulin pump model

Respiratório (preencher se houver)Respiratory (if applicable)

Diagnóstico (COPD / asma / apneia do sono / outro) Diagnosis (COPD / asthma / sleep apnoea / other) Inaladores (nome, uso diário) Inhalers (name, daily use) Plano de ação para exacerbação (broncodilatador de resgate, corticoide) Exacerbation action plan (reliever, steroids) Fluxo de oxigênio domiciliar (L/min) / SpO₂ alvo Home oxygen flow (L/min) / target SpO₂ Configurações de CPAP / ventilador CPAP / ventilator settings

Fígado (preencher se houver)Liver (if applicable)

Diagnóstico (hepatite B / C, fígado gorduroso, cirrose, outro) Diagnosis (hepatitis B / C, fatty liver, cirrhosis, other) Terapia antiviral e data de início Antiviral therapy and start date História de varizes esofágicas / ascite / encefalopatia hepática Varices / ascites / encephalopathy history Limite diário de acetaminophen orientado pelo médico Physician-advised daily acetaminophen limit

Osso e articulações (preencher se houver)Bone and joint (if applicable)

Diagnóstico (osteoporose / gota / outro) Diagnosis (osteoporosis / gout / other) Medicamento para osteoporose (bifosfonato / denosumab) e data da última dose Osteoporosis drug (bisphosphonate / denosumab) and last dose date Medicamento para reduzir ácido úrico (nome, dose) e fármaco para crise aguda Urate-lowering drug (name, dose) and flare medication Prótese articular / implantes ortopédicos Joint replacement / orthopaedic implants

Neurológico (preencher se houver)Neurological (if applicable)

Diagnóstico (AVC / epilepsia / demência / outro) Diagnosis (stroke / epilepsy / dementia / other) Data do AVC e sequelas residuais Stroke date and residual deficits Medicamento antiepiléptico (nome, dose) Anti-seizure medication (name, dose) Conduta durante uma crise epiléptica What to do during a seizure Contato do cuidador / acompanhante da pessoa com demência Dementia carer / companion contact

Equipe assistente e contatos de emergênciaCare team and emergency contacts

Médico responsável (nome, especialidade) Primary physician (name, specialty) Hospital e país Hospital and country Telefone do hospital/unidade de diálise (com código do país) Hospital / dialysis unit phone (with country code) Email do hospital ou do coordenador Hospital or coordinator email Contato de emergência 1 (nome, relação, telefone) Emergency contact 1 (name, relationship, phone) Contato de emergência 2 Emergency contact 2

Este modelo foi criado por um paciente e não é um documento médico oficial. O resumo escrito pelo seu médico é o que vale; antes de viajar, peça para sua equipe de cuidados revisar o conteúdo. Preencha os campos em inglês ou no idioma local, para que a equipe de saúde no exterior consiga ler.