Medical Travel Passport

جواز السفر الطبي للسفر

ملخّص طبي شخصي يمكنك تعبئته وتنزيله وطباعته بنفسك: خلاصة التشخيص والعلاج، الأدوية والحساسية، وصفة الغسيل الكلوي أو معلومات الزراعة، فريق الرعاية وجهات الاتصال في حالات الطوارئ. النسخة المطبوعة تستخدم حقولاً ثنائية اللغة بالصينية والإنجليزية (مع إمكانية إضافة اليابانية).

الخصوصية في صميم التصميم: كل ما تكتبه يُخزَّن فقط في متصفّح هذا الجهاز (localStorage)، ولا يُرسَل إلى هذا الموقع أو أي خادم. حذف بيانات المتصفّح سيؤدي إلى محوها.

البيانات الأساسيةPersonal information

الاسم الكامل Full name الاسم كما في جواز السفر Name as in passport تاريخ الولادة Date of birth الجنس Sex فصيلة الدم Blood type الوزن (كلغ) Weight (kg) اللغات التي أستطيع التحدث بها Languages I speak شركة التأمين旅行 / رقم الوثيقة / الهاتف Travel insurance company / policy no. / phone

خلاصة التشخيص والعلاجDiagnosis and treatment summary

الوضع الحالي Current status المرض الكلوي الأولي / السبب Primary kidney disease / cause تشخيصات أخرى (ارتفاع ضغط الدم، السكري، أمراض القلب…) Other diagnoses (hypertension, diabetes, heart disease…) أحدث الفحوصات المهمة (التاريخ، الكرياتينين، eGFR، البوتاسيوم، الهيموغلوبين، مستوى الدواء) Recent key labs (date, creatinine, eGFR, potassium, hemoglobin, drug level) تنبيهات مهمة (يُرجى إبرازها بالخط العريض) Important alerts

الأدوية الحالية والحساسيةCurrent medications and allergies

مثبطات المناعة (الاسم العلمي، الجرعة، وقت التناول، المستوى المستهدف) Immunosuppressants (generic name, dose, timing, target level) أدوية أخرى (الاسم العلمي، الجرعة، وتيرة الاستخدام) Other medications (generic name, dose, frequency) حساسية الأدوية والتفاعلات العكسية Drug allergies and adverse reactions الأدوية التي يجب تجنّبها Medicines to avoid

وصفة غسيل الكلى (يُملأ لمرضى الغسيل)Dialysis prescription (for dialysis patients)

جدول الغسيل (أيام الأسبوع، الساعات لكل جلسة) Schedule (days, hours per session) الوزن الجاف (كلغ) Dry weight (kg) الوصول الوعائي (الموضع، النوع) Vascular access (site, type) مقاس الإبرة / سرعة جريان الدم / سرعة جريان سائل الغسيل Needle gauge / blood flow / dialysate flow المرشح / النمط (HD / HDF) Dialyzer / modality (HD / HDF) سائل الغسيل (البوتاسيوم، الكالسيوم، البيكربونات) Dialysate (K, Ca, bicarbonate) مضاد التخثر Anticoagulation ESA / الحديد / أدوية أخرى تُعطى أثناء الغسيل ESA / iron / other intradialytic drugs فحوصات التهاب الكبد B / التهاب الكبد C / HIV (التاريخ والنتيجة) Hepatitis B / C / HIV serology (date and result) وصفة الغسيل البريتوني (إن وُجد) PD prescription (if applicable)

معلومات الزراعة (يُملأ لمتلقي الزراعة)Transplant information (for recipients)

تاريخ الزراعة Transplant date نوع المتبرع Donor type موضع الكلية المزروعة Graft location مركز زراعة الكلى Transplant center سوابق الرفض / الإنتان، حالة CMV / EBV، أخرى Rejection / infection history, CMV / EBV status, other

القلب والأوعية الدموية (يُملأ لمن لديه تاريخ مرضي ذي صلة)Cardiovascular (if applicable)

التشخيص (ارتفاع ضغط الدم / مرض القلب الإكليلي / فشل القلب / الرجفان الأذيني / أخرى) Diagnosis (hypertension / CAD / heart failure / atrial fibrillation / other) الأجهزة المزروعة (دعامة / منظم نبض / ICD) والتاريخ Implanted device (stent / pacemaker / ICD) and date مضاد التخثر / مضاد الصفيحات (اسم الدواء، الاستطباب) Anticoagulant / antiplatelet (drug, indication) إذا كان على warfarin: مجال INR الهدف If on warfarin: target INR range تاريخ الإيقاف المخطط للعلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) DAPT planned stop date فشل القلب: الوزن الجاف / حد السوائل اليومي Heart failure: dry weight / daily fluid limit مجال ضغط الدم المعتاد في المنزل Usual home blood pressure range

السكري (يُملأ لمن لديه هذه الحالة)Diabetes (if applicable)

النوع Type الأنسولين (النوع، الجرعة، التوقيت) Insulin (type, dose, timing) أدوية خافضة للسكر فموية / حُقنية (بما في ذلك SGLT2 / GLP-1) Oral / injectable glucose-lowering drugs (incl. SGLT2 / GLP-1) أحدث HbA1c والتاريخ Last HbA1c and date خطة تدبير هبوط سكر الدم (glucagon / سكر) Hypoglycaemia plan (glucagon / glucose) طراز جهاز مراقبة السكر المستمرة CGM / مضخة الأنسولين CGM / insulin pump model

الجهاز التنفسي (يُملأ لمن لديه هذه الحالة)Respiratory (if applicable)

التشخيص (COPD / ربو / انقطاع النفس النومي / أخرى) Diagnosis (COPD / asthma / sleep apnoea / other) أجهزة الاستنشاق (الاسم، طريقة الاستخدام اليومية) Inhalers (name, daily use) خطة التعامل مع النوبة الحادة (موسّع قصبي إسعافي، ستيرويد) Exacerbation action plan (reliever, steroids) تدفق الأكسجين المنزلي (L/min) / هدف SpO₂ Home oxygen flow (L/min) / target SpO₂ إعدادات CPAP / جهاز التنفس CPAP / ventilator settings

الكبد (يُملأ لمن لديه هذه الحالة)Liver (if applicable)

التشخيص (التهاب كبد B / التهاب كبد C / كبد دهني / تليّف الكبد / أخرى) Diagnosis (hepatitis B / C, fatty liver, cirrhosis, other) العلاج المضاد للفيروسات وتاريخ البدء Antiviral therapy and start date سوابق دوالي المريء / الاستسقاء / الاعتلال الدماغي الكبدي Varices / ascites / encephalopathy history الحد اليومي من acetaminophen بحسب نصيحة الطبيب Physician-advised daily acetaminophen limit

العظام والمفاصل (يُملأ لمن لديه هذه الحالة)Bone and joint (if applicable)

التشخيص (هشاشة العظام / النقرس / أخرى) Diagnosis (osteoporosis / gout / other) دواء هشاشة العظام (bisphosphonate / denosumab) وتاريخ آخر جرعة Osteoporosis drug (bisphosphonate / denosumab) and last dose date دواء خافض لحمض البول (الاسم، الجرعة) ودواء نوبة الهجوم الحاد Urate-lowering drug (name, dose) and flare medication مفصل اصطناعي / زرعات عظمية (تقويمية) Joint replacement / orthopaedic implants

الجهاز العصبي (يُملأ لمن لديه هذه الحالة)Neurological (if applicable)

التشخيص (سكتة دماغية / صرع / خرف / أخرى) Diagnosis (stroke / epilepsy / dementia / other) تاريخ السكتة الدماغية والعجز المتبقي Stroke date and residual deficits دواء مضاد للاختلاجات (الاسم، الجرعة) Anti-seizure medication (name, dose) الإجراءات المتبعة أثناء نوبة الصرع What to do during a seizure معلومات الاتصال بمقدّم رعاية مريض الخرف / المرافق Dementia carer / companion contact

فريق الرعاية الطبية وجهات الاتصال في الطوارئCare team and emergency contacts

الطبيب المعالج (الاسم، الاختصاص) Primary physician (name, specialty) اسم المستشفى والدولة Hospital and country هاتف المستشفى / وحدة الغسيل الكلوي (مع مقدّمة الدولة) Hospital / dialysis unit phone (with country code) البريد الإلكتروني للمستشفى أو لمنسّق الحالة Hospital or coordinator email جهة الاتصال في الطوارئ 1 (الاسم، صلة القرابة، الهاتف) Emergency contact 1 (name, relationship, phone) جهة الاتصال في الطوارئ 2 Emergency contact 2

هذا القالب من تصميم أحد المرضى وليس وثيقة طبية رسمية؛ يُعتدّ أولاً بملخّص الطبيب الخطي، ويُرجى طلب مراجعة فريقك الطبي للمحتوى قبل السفر. يُستحسن تعبئة الحقول بالإنجليزية أو باللغة المحلية في بلد المقصد حتى يتمكن الطاقم الطبي في الخارج من قراءتها.