Medical Travel Passport

医療トラベルパスポート

自分で記入・ダウンロード・印刷できる個人医療サマリー：診断と治療の概要、薬とアレルギー、透析処方または移植情報、医療チームと緊急連絡先。印刷版は中国語／英語（日本語追加可）の二言語ラベルです。

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基本情報Personal information

氏名 Full name パスポート表記（ローマ字） Name as in passport 生年月日 Date of birth 性別 Sex 血液型 Blood type 体重（kg） Weight (kg) 話せる言語 Languages I speak 旅行保険会社／証券番号／電話 Travel insurance company / policy no. / phone

診断と治療の概要Diagnosis and treatment summary

現在の状態 Current status 原疾患 Primary kidney disease / cause その他の診断（高血圧、糖尿病、心疾患など） Other diagnoses (hypertension, diabetes, heart disease…) 直近の主要検査値（日付、クレアチニン、eGFR、カリウム、Hb、薬物濃度） Recent key labs (date, creatinine, eGFR, potassium, hemoglobin, drug level) 重要な注意事項 Important alerts

現在の薬とアレルギーCurrent medications and allergies

免疫抑制剤（一般名、用量、時間、目標濃度） Immunosuppressants (generic name, dose, timing, target level) その他の薬（一般名、用量、回数） Other medications (generic name, dose, frequency) 薬物アレルギーと副作用歴 Drug allergies and adverse reactions 避けるべき薬 Medicines to avoid

透析処方（透析患者用）Dialysis prescription (for dialysis patients)

スケジュール（曜日、1回の時間） Schedule (days, hours per session) ドライウェイト（kg） Dry weight (kg) バスキュラーアクセス（部位、種類） Vascular access (site, type) 針のゲージ／血流量／透析液流量 Needle gauge / blood flow / dialysate flow ダイアライザー／モード（HD／HDF） Dialyzer / modality (HD / HDF) 透析液（K、Ca、重炭酸） Dialysate (K, Ca, bicarbonate) 抗凝固薬 Anticoagulation ESA／鉄剤／その他透析中の薬 ESA / iron / other intradialytic drugs B型肝炎／C型肝炎／HIV検査（日付と結果） Hepatitis B / C / HIV serology (date and result) 腹膜透析処方（該当する場合） PD prescription (if applicable)

移植情報（移植患者用）Transplant information (for recipients)

移植日 Transplant date ドナーの種類 Donor type 移植腎の位置 Graft location 移植施設 Transplant center 拒絶／感染歴、CMV／EBV状態、その他 Rejection / infection history, CMV / EBV status, other

医療チームと緊急連絡先Care team and emergency contacts

主治医（氏名、診療科） Primary physician (name, specialty) 病院名と国 Hospital and country 病院／透析室の電話（国番号付き） Hospital / dialysis unit phone (with country code) 病院またはコーディネーターのメール Hospital or coordinator email 緊急連絡先1（氏名、続柄、電話） Emergency contact 1 (name, relationship, phone) 緊急連絡先2 Emergency contact 2

このテンプレートは患者が作成したもので正式な医療文書ではありません。医師の診療情報提供書を優先し、渡航前に医療チームに内容を確認してもらってください。海外のスタッフが読めるよう、英語または現地語で記入してください。