Medical Travel Passport

醫療旅行護照

一份可自行填寫、下載、列印的個人醫療摘要：疾病與治療摘要、用藥與過敏、透析處方或移植資訊、醫療團隊與緊急聯絡方式。列印版為中英（可加日文）雙語欄位。

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基本資料Personal information

姓名 Full name 護照英文姓名 Name as in passport 出生日期 Date of birth 性別 Sex 血型 Blood type 體重（公斤） Weight (kg) 可溝通語言 Languages I speak 旅遊保險公司／保單號／電話 Travel insurance company / policy no. / phone

疾病與治療摘要Diagnosis and treatment summary

目前狀態 Current status 原發腎病／病因 Primary kidney disease / cause 其他診斷（高血壓、糖尿病、心臟病…） Other diagnoses (hypertension, diabetes, heart disease…) 最近重要檢驗值（日期、肌酸酐、eGFR、鉀、血紅素、藥物濃度） Recent key labs (date, creatinine, eGFR, potassium, hemoglobin, drug level) 重要注意事項（請以粗體寫法強調） Important alerts

目前用藥與過敏Current medications and allergies

免疫抑制劑（學名、劑量、服用時間、目標濃度） Immunosuppressants (generic name, dose, timing, target level) 其他藥物（學名、劑量、頻次） Other medications (generic name, dose, frequency) 藥物過敏與不良反應 Drug allergies and adverse reactions 請避免使用的藥物 Medicines to avoid

透析處方（透析患者填）Dialysis prescription (for dialysis patients)

透析排程（週幾、時數） Schedule (days, hours per session) 乾體重（公斤） Dry weight (kg) 血管通路（位置、類型） Vascular access (site, type) 針號／血流速／透析液流速 Needle gauge / blood flow / dialysate flow 透析器／模式（HD／HDF） Dialyzer / modality (HD / HDF) 透析液（鉀、鈣、碳酸氫鹽） Dialysate (K, Ca, bicarbonate) 抗凝劑 Anticoagulation ESA／鐵劑／其他透析中用藥 ESA / iron / other intradialytic drugs B 肝／C 肝／HIV 檢驗（日期與結果） Hepatitis B / C / HIV serology (date and result) 腹膜透析處方（如適用） PD prescription (if applicable)

移植資訊（移植患者填）Transplant information (for recipients)

移植日期 Transplant date 捐贈類型 Donor type 移植腎位置 Graft location 移植醫院 Transplant center 排斥／感染病史、CMV／EBV 狀態、其他 Rejection / infection history, CMV / EBV status, other

醫療團隊與緊急聯絡Care team and emergency contacts

主治醫師（姓名、科別） Primary physician (name, specialty) 醫院名稱與國家 Hospital and country 醫院／透析室電話（含國碼） Hospital / dialysis unit phone (with country code) 醫院或個管師 Email Hospital or coordinator email 緊急聯絡人 1（姓名、關係、電話） Emergency contact 1 (name, relationship, phone) 緊急聯絡人 2 Emergency contact 2

本模板由病友設計，非正式醫療文件；請以醫師開立的病摘為準，並在出國前請醫療團隊確認內容。欄位請以英文或當地語言填寫，海外醫護才看得懂。