痛风与高尿酸：急性发作怎么办、尿酸要降到多少、allopurinol 的正确用法、肾功能不好时哪些药不能用

痛风是什么？

血中尿酸过高（高尿酸血症，一般定义 >6.8–7.0 mg/dL，即尿酸盐在体温下的溶解度极限）使尿酸钠结晶沉积在关节与软组织，引发剧烈发炎，就是痛风 [1][2]。全球约 5,600 万人罹患，男性约为女性的 3–4 倍；台湾成人高尿酸血症盛行率超过 20%，是全球最高的地区之一 [3]。

不是每个高尿酸的人都会痛风——约只有 1/3 的高尿酸者会发作。但痛风不只是关节痛：它与 CKD、高血压、心血管疾病、代谢综合征高度相关 [1][2]。

急性发作：典型表现与三种药

典型发作：半夜突然剧痛，最常在大脚趾根部（第一跖趾关节），也可能在脚踝、膝、手腕；关节红、肿、热到碰到棉被都痛；未治疗约 7–14 天自行缓解 [1][2]。

ACR 2020 建议越早用药越好（最好在发作 24 小时内），三类药效果相当，依共病选择 [1]：

无法口服者可用 IL-1 抑制剂（anakinra、canakinumab）[1][2]。发作时不要停止已在服用的降尿酸药 [1]。

降尿酸治疗（ULT）：谁需要、目标多少

谁需要 [1][2]

强烈建议：每年发作 ≥2 次；有痛风石；图像上有关节破坏。 条件建议：第一次发作但合并 CKD ≥3 期、尿酸 >9 mg/dL、或肾结石。 不建议：无症状高尿酸（见下）。

目标：Treat-to-target

ACR 与 EULAR 一致建议把血中尿酸降到 <6.0 mg/dL（360 µmol/L）并长期维持；有痛风石者可以更低（<5.0）以加速溶解 [1][2]。这需要定期验尿酸、逐步加药，而非固定剂量吃到底。

第一线：Allopurinol

Allopurinol 是 ACR 强烈建议的第一线，包括 CKD 3 期以上的患者 [1]：

• 从低剂量开始：一般 ≤100 mg/日；CKD 3 期以上从 50 mg/日开始，每 2–5 周逐步增加直到达标，可以超过 300 mg/日（过去「依肾功能限制最高剂量」的做法已被证明导致治疗不足）[1]。
• 为什么要从低剂量开始：降低**严重皮肤过敏反应（SCAR／DRESS／Stevens-Johnson）**的风险；起始剂量高是主要危险因子。
• HLA-B*5801 筛检：此基因与 allopurinol 严重过敏强烈相关，在汉人（台湾约 15–20% 带因）、韩国人、泰国人盛行率高，ACR 条件建议这些族群用药前筛检（台湾医疗保险有给付）；阳性者改用其他药 [1][4]。
• 用药初期 3–6 个月发作可能反而增加（尿酸急速变动），因此 ACR 建议同时用预防性低剂量 colchicine 或 NSAID／类固醇 3–6 个月 [1]。

第二线：Febuxostat

效果比 allopurinol 强，不受肾功能影响（eGFR ≥30 不需调整），但 CARES 试验显示心血管死亡高于 allopurinol，FDA 加注黑框警告；后续 FAST 试验（欧洲）则未见差异 [5][6]。ACR 建议：有心血管疾病史者优先用 allopurinol，febuxostat 留给 allopurinol 不耐受或 HLA-B*5801 阳性者 [1]。

促尿酸排泄药

Probenecid、benzbromarone（台湾有、美国无）：eGFR <30 无效，且有尿路结石者不宜 [1][2]。

饮食与生活：效果比你想的小，但仍重要

饮食对尿酸的影响约只有 1 mg/dL 左右，不能取代药物，但能减少发作 [1][2]：

• 减少：啤酒与烈酒（红酒影响较小）、含糖饮料与果糖、内脏、红肉、部分海鲜（沙丁鱼、鳀鱼、贝类）。
• 可以吃：低脂乳制品、蔬菜（高嘌呤蔬菜如菠菜、芦笋、香菇不增加痛风风险）、咖啡、樱桃（证据弱）。
• 减重对高尿酸的影响大于任何单一食物。
• 查看药物：thiazide 与 loop 利尿剂、低剂量阿司匹林、cyclosporine／tacrolimus（移植者痛风盛行率高达 10–28%）会升尿酸；losartan 与 SGLT2 抑制剂则会降尿酸，有共病时可优先考虑 [1][2]。

肾病病友：常见的三个问题

1. 无症状高尿酸要治疗吗？ 过去认为降尿酸能保护肾脏，但 2020 年两个大型 RCT（CKD-FIX、PERL）显示 allopurinol 并未延缓 CKD 恶化 [7]。KDIGO 2024 因此不建议单纯为了延缓 CKD 而治疗无症状高尿酸 [8]。有痛风症状才治疗。

2. 透析患者的痛风 透析会清除尿酸，发作率反而较低；若发作，类固醇是主要选择；colchicine 严格限量；allopurinol 透析后给药。

3. 移植者 Cyclosporine 最会升尿酸（tacrolimus 稍好）；azathioprine 与 allopurinol／febuxostat 绝对不可并用（会造成致命骨髓抑制）——用 mycophenolate 者则无此问题。发作时 NSAID 禁用；colchicine 与 cyclosporine／tacrolimus 并用需减量并监测。请用本站交互作用查找器。

什么时候要就医？

立刻就医：关节红肿热痛合并发烧、寒颤（需排除细菌性关节炎，可能需抽关节液）；服用 allopurinol 初期出现皮疹、发烧、口腔溃疡、眼睛红（可能是严重过敏，立即停药就医）。

安排门诊：一年发作 ≥2 次；关节出现硬块（痛风石）；尿酸 >9；有肾结石。

可以和医师讨论的问题

1. 我需要长期降尿酸药吗？目标值是多少？多久验一次？
2. 用 allopurinol 前我需要验 HLA-B*5801 吗？
3. 以我的肾功能，急性发作时我该备哪种药？
4. 我的利尿剂、阿司匹林、抗排斥药会升尿酸吗？有替代方案吗？
5. （移植者）我的抗排斥药和痛风药有交互作用吗？

参考资料

1. FitzGerald JD, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res. 2020;72(6):744–760. https://doi.org/10.1002/acr.24180
2. Richette P, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29–42. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209707
3. Dehlin M, Jacobsson L, Roddy E. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence, treatment patterns and risk factors. Nat Rev Rheumatol. 2020;16(7):380–390. https://doi.org/10.1038/s41584-020-0441-1
4. Hung SI, et al. HLA-B*5801 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. Proc Natl Acad Sci USA. 2005;102(11):4134–4139. https://doi.org/10.1073/pnas.0409500102
5. White WB, et al. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout (CARES). N Engl J Med. 2018;378(13):1200–1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
6. Mackenzie IS, et al. Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST). Lancet. 2020;396(10264):1745–1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
7. Badve SV, et al. Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease (CKD-FIX). N Engl J Med. 2020;382(26):2504–2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833
8. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018

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