痛風與高尿酸：急性發作怎麼辦、尿酸要降到多少、allopurinol 的正確用法、腎功能不好時哪些藥不能用

痛風是什麼？

血中尿酸過高（高尿酸血症，一般定義 >6.8–7.0 mg/dL，即尿酸鹽在體溫下的溶解度極限）使尿酸鈉結晶沉積在關節與軟組織，引發劇烈發炎，就是痛風 [1][2]。全球約 5,600 萬人罹患，男性約為女性的 3–4 倍；台灣成人高尿酸血症盛行率超過 20%，是全球最高的地區之一 [3]。

不是每個高尿酸的人都會痛風——約只有 1/3 的高尿酸者會發作。但痛風不只是關節痛：它與 CKD、高血壓、心血管疾病、代謝症候群高度相關 [1][2]。

急性發作：典型表現與三種藥

典型發作：半夜突然劇痛，最常在大腳趾根部（第一蹠趾關節），也可能在腳踝、膝、手腕；關節紅、腫、熱到碰到棉被都痛；未治療約 7–14 天自行緩解 [1][2]。

ACR 2020 建議越早用藥越好（最好在發作 24 小時內），三類藥效果相當，依共病選擇 [1]：

無法口服者可用 IL-1 抑制劑（anakinra、canakinumab）[1][2]。發作時不要停止已在服用的降尿酸藥 [1]。

降尿酸治療（ULT）：誰需要、目標多少

誰需要 [1][2]

強烈建議：每年發作 ≥2 次；有痛風石；影像上有關節破壞。 條件建議：第一次發作但合併 CKD ≥3 期、尿酸 >9 mg/dL、或腎結石。 不建議：無症狀高尿酸（見下）。

目標：Treat-to-target

ACR 與 EULAR 一致建議把血中尿酸降到 <6.0 mg/dL（360 µmol/L）並長期維持；有痛風石者可以更低（<5.0）以加速溶解 [1][2]。這需要定期驗尿酸、逐步加藥，而非固定劑量吃到底。

第一線：Allopurinol

Allopurinol 是 ACR 強烈建議的第一線，包括 CKD 3 期以上的患者 [1]：

• 從低劑量開始：一般 ≤100 mg/日；CKD 3 期以上從 50 mg/日開始，每 2–5 週逐步增加直到達標，可以超過 300 mg/日（過去「依腎功能限制最高劑量」的做法已被證明導致治療不足）[1]。
• 為什麼要從低劑量開始：降低**嚴重皮膚過敏反應（SCAR／DRESS／Stevens-Johnson）**的風險；起始劑量高是主要危險因子。
• HLA-B*5801 篩檢：此基因與 allopurinol 嚴重過敏強烈相關，在漢人（台灣約 15–20% 帶因）、韓國人、泰國人盛行率高，ACR 條件建議這些族群用藥前篩檢（台灣健保有給付）；陽性者改用其他藥 [1][4]。
• 用藥初期 3–6 個月發作可能反而增加（尿酸急速變動），因此 ACR 建議同時用預防性低劑量 colchicine 或 NSAID／類固醇 3–6 個月 [1]。

第二線：Febuxostat

效果比 allopurinol 強，不受腎功能影響（eGFR ≥30 不需調整），但 CARES 試驗顯示心血管死亡高於 allopurinol，FDA 加註黑框警告；後續 FAST 試驗（歐洲）則未見差異 [5][6]。ACR 建議：有心血管疾病史者優先用 allopurinol，febuxostat 留給 allopurinol 不耐受或 HLA-B*5801 陽性者 [1]。

促尿酸排泄藥

Probenecid、benzbromarone（台灣有、美國無）：eGFR <30 無效，且有尿路結石者不宜 [1][2]。

飲食與生活：效果比你想的小，但仍重要

飲食對尿酸的影響約只有 1 mg/dL 左右，不能取代藥物，但能減少發作 [1][2]：

• 減少：啤酒與烈酒（紅酒影響較小）、含糖飲料與果糖、內臟、紅肉、部分海鮮（沙丁魚、鯷魚、貝類）。
• 可以吃：低脂乳製品、蔬菜（高嘌呤蔬菜如菠菜、蘆筍、香菇不增加痛風風險）、咖啡、櫻桃（證據弱）。
• 減重對高尿酸的影響大於任何單一食物。
• 檢視藥物：thiazide 與 loop 利尿劑、低劑量阿斯匹靈、cyclosporine／tacrolimus（移植者痛風盛行率高達 10–28%）會升尿酸；losartan 與 SGLT2 抑制劑則會降尿酸，有共病時可優先考慮 [1][2]。

腎友：常見的三個問題

1. 無症狀高尿酸要治療嗎？ 過去認為降尿酸能保護腎臟，但 2020 年兩個大型 RCT（CKD-FIX、PERL）顯示 allopurinol 並未延緩 CKD 惡化 [7]。KDIGO 2024 因此不建議單純為了延緩 CKD 而治療無症狀高尿酸 [8]。有痛風症狀才治療。

2. 透析患者的痛風 透析會清除尿酸，發作率反而較低；若發作，類固醇是主要選擇；colchicine 嚴格限量；allopurinol 透析後給藥。

3. 移植者 Cyclosporine 最會升尿酸（tacrolimus 稍好）；azathioprine 與 allopurinol／febuxostat 絕對不可併用（會造成致命骨髓抑制）——用 mycophenolate 者則無此問題。發作時 NSAID 禁用；colchicine 與 cyclosporine／tacrolimus 併用需減量並監測。請用本站交互作用查詢器。

什麼時候要就醫？

立刻就醫：關節紅腫熱痛合併發燒、寒顫（需排除細菌性關節炎，可能需抽關節液）；服用 allopurinol 初期出現皮疹、發燒、口腔潰瘍、眼睛紅（可能是嚴重過敏，立即停藥就醫）。

安排門診：一年發作 ≥2 次；關節出現硬塊（痛風石）；尿酸 >9；有腎結石。

可以和醫師討論的問題

1. 我需要長期降尿酸藥嗎？目標值是多少？多久驗一次？
2. 用 allopurinol 前我需要驗 HLA-B*5801 嗎？
3. 以我的腎功能，急性發作時我該備哪種藥？
4. 我的利尿劑、阿斯匹靈、抗排斥藥會升尿酸嗎？有替代方案嗎？
5. （移植者）我的抗排斥藥和痛風藥有交互作用嗎？

參考資料

1. FitzGerald JD, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res. 2020;72(6):744–760. https://doi.org/10.1002/acr.24180
2. Richette P, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29–42. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209707
3. Dehlin M, Jacobsson L, Roddy E. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence, treatment patterns and risk factors. Nat Rev Rheumatol. 2020;16(7):380–390. https://doi.org/10.1038/s41584-020-0441-1
4. Hung SI, et al. HLA-B*5801 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. Proc Natl Acad Sci USA. 2005;102(11):4134–4139. https://doi.org/10.1073/pnas.0409500102
5. White WB, et al. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout (CARES). N Engl J Med. 2018;378(13):1200–1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
6. Mackenzie IS, et al. Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST). Lancet. 2020;396(10264):1745–1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
7. Badve SV, et al. Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease (CKD-FIX). N Engl J Med. 2020;382(26):2504–2513. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915833
8. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018

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