吃骨松药不能拔牙？药物相关腭骨坏死（MRONJ）的真实风险与该怎么安排

一分钟看懂

• MRONJ = 腭骨暴露或可探到的坏死骨头、持续 8 周以上，且患者用过抗骨吸收药（双磷酸盐、denosumab）或抗血管新生药，没有头颈放疗史。
• 骨质疏松剂量：风险非常低（每万人 2–5 例）；癌症高剂量针剂：风险高 50–100 倍。
• 拔牙、植牙、牙周手术是主要触发事件，但也有自发发生。
• 最重要的预防：开始用药前先完成牙科治疗；用药期间维持口腔健康、定期检查。
• 「停药几个月再拔牙」（drug holiday）效果没有足够证据，且停药会增加骨折风险——由处方医师与牙医共同决定。

哪些药

风险有多大（AAOMS 2022）

骨质疏松患者

• 口服双磷酸盐：≤0.05%（≤5／万人）。
• 针剂 zoledronate（骨松剂量）：≤0.02%（≤2／万人）。
• denosumab：追踪 10 年 约 0.3%——比双磷酸盐高近一个数量级，但仍低。
• 拔牙后：双磷酸盐用户 0–0.15%；denosumab 用户约 1%。

癌症患者（高剂量）

• zoledronate：累积风险多 <5%，各研究 0–18%，比安慰剂高 2–10 倍；1 年 0.5%、2 年 1.0%、3 年 1.3%。
• denosumab：0–6.9%，多数 <5%；1 年 0.8%、2–3 年 1.8%。
• 拔牙后：1.6–14.8%——这才是需要高度谨慎的族群。

其他风险因子：用药时间越长风险越高；合并类固醇、糖尿病、吸烟、贫血；戴活动假牙（癌症患者 OR 约 4.9）；口腔卫生不佳、牙周病。

实务安排

开始用药前

• 理想上先看牙医：拔除无法保留的牙、治疗牙周病与根尖病灶、调整不合的假牙——这是最有效的预防，因为多数 MRONJ 由牙科手术触发。
• 开始用药后 2–3 个月内完成所有需要动骨头的治疗。

用药中需要拔牙／植牙

• 骨质疏松剂量者：风险低，多数指引认为可以进行，由牙医告知风险、采取保守手术技巧（最少创伤、缝合、必要时抗菌漱口水）。
• 用药 <4 年且无其他风险因子：一般不需特别处置。
• 用药 ≥4 年或合并类固醇／抗血管新生药：牙医可能与处方医师讨论，但停药的效益证据不足（AAOMS 2022：「支持或反驳停药的高质量证据仍缺乏」）。
• 癌症高剂量者：尽量避免拔牙，能保留的牙以根管治疗 + 截冠处理；必须拔时由口腔腭面外科处理并密切追踪。
• denosumab：若决定暂停，时机通常在下一剂前（药效减弱期）进行手术、术后 6–8 周再补打——仍需处方医师同意，因 denosumab 禁用后有「反弹性脊椎骨折」风险。

用药中的日常

• 每 6 个月牙科检查、维持良好清洁、戒烟。
• 活动假牙每年检查贴合度，压痛点立即调整。
• 出现牙龈不愈合的伤口、骨头外露、持续麻木、牙齿无故松动、脓→ 尽快就诊并告知用药。

常见误解

• ❌ 「吃骨松药就不能拔牙」——骨松剂量的风险是每万人数例；不拔坏牙反而让感染持续，MRONJ 风险更高。
• ❌ 「停药三个月就安全」——证据不足，而且停药增加骨折风险。
• ❌ 「洗牙、补牙也有风险」——不动到骨头的治疗（洗牙、补牙、根管）不增加风险，照常进行。
• ✅ 「开始用药前先看牙」——这一条最有证据。

对肾病病友特别重要的事

• CKD 4–5 期与透析患者：双磷酸盐多数不建议（eGFR <30–35 时排除缓慢、且 CKD 的骨病变不是单纯骨质疏松）；denosumab 可用但有严重低血钙风险——这些是肾脏科处方决策，牙医需要知道您用的是哪一种、用多久。
• 移植者：移植后第一年骨质流失最快，长期类固醇者常被开立双磷酸盐或 denosumab；加上免疫抑制、糖尿病，MRONJ 的多重风险因子同时存在。移植前牙科清除感染源在此处又多了一层意义。
• 透析患者的甲状旁腺亢进与无力骨本身就影响腭骨愈合；有这类病史者拔牙前请牙医与肾脏科联系。
• 用 denosumab 的肾病病友，打针前后请注意血钙；若同时安排拔牙，两边时程需协调。

参考资料

1. Ruggiero SL, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws—2022 Update. J Oral Maxillofac Surg 2022;80:920-943. https://doi.org/10.1016/j.joms.2022.02.008 ；全文 PDF：https://aaoms.org/wp-content/uploads/2024/03/mronj_position_paper.pdf
2. American Dental Association. Osteoporosis Medications and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (Oral Health Topics). https://www.ada.org/resources/ada-library/oral-health-topics/osteoporosis-medications
3. Lodi G, et al. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst Rev 2021. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003811.pub3
4. Howe MS, et al. Long-term (10-year) dental implant survival: A systematic review and sensitivity meta-analysis. J Dent 2019;84:9-21. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2019.03.008

免责声明

本文为健康信息整理，不是个人医疗建议。是否停药、何时手术、如何追踪，请由处方医师（肾脏科、内分泌科、肿瘤科）与牙医师／口腔腭面外科医师共同决定；文卒中险数字来自 AAOMS 2022 汇整的文献范围。本文由病友整理、标示来源，尚未经牙医师逐句审核；若发现错误请透过留言板告知。