吃骨鬆藥不能拔牙？藥物相關顎骨壞死（MRONJ）的真實風險與該怎麼安排

一分鐘看懂

• MRONJ = 顎骨暴露或可探到的壞死骨頭、持續 8 週以上，且患者用過抗骨吸收藥（雙磷酸鹽、denosumab）或抗血管新生藥，沒有頭頸放療史。
• 骨質疏鬆劑量：風險非常低（每萬人 2–5 例）；癌症高劑量針劑：風險高 50–100 倍。
• 拔牙、植牙、牙周手術是主要觸發事件，但也有自發發生。
• 最重要的預防：開始用藥前先完成牙科治療；用藥期間維持口腔健康、定期檢查。
• 「停藥幾個月再拔牙」（drug holiday）效果沒有足夠證據，且停藥會增加骨折風險——由處方醫師與牙醫共同決定。

哪些藥

風險有多大（AAOMS 2022）

骨質疏鬆患者

• 口服雙磷酸鹽：≤0.05%（≤5／萬人）。
• 針劑 zoledronate（骨鬆劑量）：≤0.02%（≤2／萬人）。
• denosumab：追蹤 10 年 約 0.3%——比雙磷酸鹽高近一個數量級，但仍低。
• 拔牙後：雙磷酸鹽使用者 0–0.15%；denosumab 使用者約 1%。

癌症患者（高劑量）

• zoledronate：累積風險多 <5%，各研究 0–18%，比安慰劑高 2–10 倍；1 年 0.5%、2 年 1.0%、3 年 1.3%。
• denosumab：0–6.9%，多數 <5%；1 年 0.8%、2–3 年 1.8%。
• 拔牙後：1.6–14.8%——這才是需要高度謹慎的族群。

其他風險因子：用藥時間越長風險越高；合併類固醇、糖尿病、吸菸、貧血；戴活動假牙（癌症患者 OR 約 4.9）；口腔衛生不佳、牙周病。

實務安排

開始用藥前

• 理想上先看牙醫：拔除無法保留的牙、治療牙周病與根尖病灶、調整不合的假牙——這是最有效的預防，因為多數 MRONJ 由牙科手術觸發。
• 開始用藥後 2–3 個月內完成所有需要動骨頭的治療。

用藥中需要拔牙／植牙

• 骨質疏鬆劑量者：風險低，多數指引認為可以進行，由牙醫告知風險、採取保守手術技巧（最少創傷、縫合、必要時抗菌漱口水）。
• 用藥 <4 年且無其他風險因子：一般不需特別處置。
• 用藥 ≥4 年或合併類固醇／抗血管新生藥：牙醫可能與處方醫師討論，但停藥的效益證據不足（AAOMS 2022：「支持或反駁停藥的高品質證據仍缺乏」）。
• 癌症高劑量者：盡量避免拔牙，能保留的牙以根管治療 + 截冠處理；必須拔時由口腔顎面外科處理並密切追蹤。
• denosumab：若決定暫停，時機通常在下一劑前（藥效減弱期）進行手術、術後 6–8 週再補打——仍需處方醫師同意，因 denosumab 停用後有「反彈性脊椎骨折」風險。

用藥中的日常

• 每 6 個月牙科檢查、維持良好清潔、戒菸。
• 活動假牙每年檢查貼合度，壓痛點立即調整。
• 出現牙齦不癒合的傷口、骨頭外露、持續麻木、牙齒無故鬆動、膿→ 盡快就診並告知用藥。

常見誤解

• ❌ 「吃骨鬆藥就不能拔牙」——骨鬆劑量的風險是每萬人數例；不拔壞牙反而讓感染持續，MRONJ 風險更高。
• ❌ 「停藥三個月就安全」——證據不足，而且停藥增加骨折風險。
• ❌ 「洗牙、補牙也有風險」——不動到骨頭的治療（洗牙、補牙、根管）不增加風險，照常進行。
• ✅ 「開始用藥前先看牙」——這一條最有證據。

對腎友特別重要的事

• CKD 4–5 期與透析患者：雙磷酸鹽多數不建議（eGFR <30–35 時排除緩慢、且 CKD 的骨病變不是單純骨質疏鬆）；denosumab 可用但有嚴重低血鈣風險——這些是腎臟科處方決策，牙醫需要知道您用的是哪一種、用多久。
• 移植者：移植後第一年骨質流失最快，長期類固醇者常被開立雙磷酸鹽或 denosumab；加上免疫抑制、糖尿病，MRONJ 的多重風險因子同時存在。移植前牙科清除感染源在此處又多了一層意義。
• 透析患者的副甲狀腺亢進與無力骨本身就影響顎骨癒合；有這類病史者拔牙前請牙醫與腎臟科聯繫。
• 用 denosumab 的腎友，打針前後請注意血鈣；若同時安排拔牙，兩邊時程需協調。

參考資料

1. Ruggiero SL, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws—2022 Update. J Oral Maxillofac Surg 2022;80:920-943. https://doi.org/10.1016/j.joms.2022.02.008 ；全文 PDF：https://aaoms.org/wp-content/uploads/2024/03/mronj_position_paper.pdf
2. American Dental Association. Osteoporosis Medications and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (Oral Health Topics). https://www.ada.org/resources/ada-library/oral-health-topics/osteoporosis-medications
3. Lodi G, et al. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst Rev 2021. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003811.pub3
4. Howe MS, et al. Long-term (10-year) dental implant survival: A systematic review and sensitivity meta-analysis. J Dent 2019;84:9-21. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2019.03.008

免責聲明

本文為健康資訊整理，不是個人醫療建議。是否停藥、何時手術、如何追蹤，請由處方醫師（腎臟科、內分泌科、腫瘤科）與牙醫師／口腔顎面外科醫師共同決定；文中風險數字來自 AAOMS 2022 彙整的文獻範圍。本文由病友整理、標示來源，尚未經牙醫師逐句審核；若發現錯誤請透過留言板告知。