甲状腺機能異常：TSH の読み方、甲状腺機能低下症と亢進症の症状と治療、CKD 患者の甲状腺の値がしばしば「おかしく」見える理由

甲状腺は何をしている？

甲状腺は首の前方にあり、**サイロキシン（T4）とトリヨードサイロニン（T3）**を分泌して全身の代謝速度を調節します——心拍、体温、腸の動き、エネルギー消費、コレステロール代謝のすべてが影響を受けます。下垂体は **TSH（甲状腺刺激ホルモン）**で甲状腺に指令を出します：甲状腺ホルモンが少ない → TSH 上昇；多すぎる → TSH 低下 [1][2]。

甲状腺疾患は世界で約 2 億人が罹患。甲状腺機能低下症の有病率は約 4〜5%（潜在性を含む）、亢進症は 1〜2%。女性は男性の 5〜8 倍で、年齢とともに増加します [1][2]。

TSH の読み方

TSH は最も感度の高い第一選択の検査。異常があれば FT4（± T3）を追加 [1][2]：

注意：TSH には日内変動があり（早朝に高い）、妊娠中は基準が異なり（妊娠初期の上限約 2.5）、60 歳以上では正常上限が 6〜7 まで上がります（ETA は高齢者で TSH 7〜10 でも無症状なら治療不要と提案）[3]。1 回の異常値は 4〜12 週後に再検査を。潜在性の異常の 30〜60% は自然に正常化します [1][3]。

甲状腺機能低下症：症状と治療

症状（ゆっくり進行し、他の原因のせいにされやすい）：疲労、寒がり、体重増加、便秘、皮膚の乾燥、脱毛、物忘れ、気分の落ち込み、月経過多、脈が遅い、コレステロール上昇 [1]。最も多い原因は橋本病（自己免疫、抗 TPO 抗体陽性）。

顕性甲状腺機能低下症（TSH 高＋FT4 低）は必ず治療：レボチロキシン（LT4）[1]。

潜在性甲状腺機能低下症（TSH 高＋FT4 正常）は治療すべき？ ATA／ETA の推奨 [1][3]：

• TSH ≥10：治療を推奨（心血管イベントと顕性化のリスクが高い）。
• TSH 4〜10：症状がある、抗 TPO 抗体陽性、妊娠中または妊娠希望、65 歳未満で心血管リスクあり → 試験的治療を考慮。65〜70 歳超の無症状者は多くの場合治療不要（TRUST 試験で治療の利益なし）[3][4]。

レボチロキシン服用の注意 [1]：

• 空腹時に服用（朝食の 30〜60 分前、または夕食から 3〜4 時間後の就寝前）。カルシウム剤、鉄剤、リン吸着薬、制酸薬、コーヒーとは 4 時間以上あける——リン吸着薬やカルシウム剤を飲む腎臓病の方には特に重要。
• 開始用量：若く健康なら完全な補充量（約 1.6 µg/kg/日）から。60 歳超や心疾患があれば 25〜50 µg から始め、6〜8 週ごとに TSH で調整。
• 目標：TSH を正常範囲に（多くは 0.5〜4.0。高齢者はやや高めでも可）。安定後は 6〜12 か月ごとに測定。
• 製剤変更、妊娠、エストロゲン／抗てんかん薬／一部の免疫抑制薬の開始時は再検査を。

甲状腺機能亢進症：症状と 3 つの治療

症状：動悸、手のふるえ、暑がり、多汗、食欲が増すのに体重減少、不安、不眠、下痢、月経減少、眼球突出（バセドウ病に特有）[2]。最も多い原因はバセドウ病（自己免疫、TSH 受容体抗体 TRAb 陽性）、次いで中毒性結節性甲状腺腫。

3 つの治療法 [2]：

β 遮断薬（プロプラノロール、アテノロール）は他の治療が効くまで動悸とふるえを抑えます [2]。

潜在性甲状腺機能亢進症（TSH <0.1）は高齢者で心房細動と骨粗しょう症のリスクを高め、しばしば治療が推奨されます [2]。

CKD 患者：なぜ甲状腺の値が「おかしく」見えるのか

腎臓病の方がよく経験するのに、あまり説明されない状況です [5]：

1. 非甲状腺疾患症候群（低 T3 症候群）：CKD（特に透析）患者では T3 低値、FT4 正常〜やや低値、TSH 正常がよくみられます——これは慢性疾患への体の適応で、甲状腺機能低下症ではなく、甲状腺ホルモンの補充は不要。むやみに補充するとかえって有害なことも。
2. TSH がやや高くなりうる：CKD では TSH のクリアランス低下と TRH への反応鈍化で、軽度上昇（4〜10）の割合が高い（透析患者の約 20%）。潜在性甲状腺機能低下症の判断はより慎重に。複数回再検し、症状と抗体をあわせて判断。
3. 真の甲状腺機能低下症も CKD では多い（一般人口の約 2 倍）。ヨウ素貯留、自己免疫、ネフローゼ症候群による結合蛋白の喪失が関係する可能性。
4. 甲状腺機能低下症は eGFR を悪く見せる：甲状腺ホルモン不足 → 腎血流と GFR の低下 → クレアチニン上昇。補充後に eGFR が改善することも。新たな腎機能低下に甲状腺機能低下症の症状を伴うなら TSH 測定の価値あり。
5. アミオダロン（抗不整脈薬）は大量のヨウ素を含み、甲状腺機能低下症も亢進症も起こしうる。服用者は 6 か月ごとに甲状腺機能を検査。
6. ヨード造影剤は一時的に甲状腺機能に影響しうる（特に結節がある人）。
7. 移植者：一部の mTOR 阻害薬は甲状腺機能に影響しうる。レボチロキシンと免疫抑制薬に重大な相互作用はないが、リン吸着薬・カルシウム・鉄とは服用時間を分けること。

受診すべきとき

直ちに受診：抗甲状腺薬服用中の発熱、咽頭痛、口内炎（無顆粒球症の可能性）。心拍 >140 に発熱、興奮、意識混濁を伴う（甲状腺クリーゼ）。極度の傾眠、低体温、意識障害（粘液水腫性昏睡、まれ）。

外来受診：首のしこり、飲み込むときの違和感。原因不明の体重変化、動悸、寒がり・暑がり。コレステロールの急な上昇。甲状腺疾患の既往があり妊娠中または妊娠希望。CKD 患者で説明のつかない疲労とむくみ。

医師に相談したいこと

1. 私の TSH と FT4 はいくつですか？ 再検査は必要ですか？
2. 私の年齢（と腎機能）で、潜在性甲状腺機能低下症は治療が必要ですか？
3. レボチロキシンはいつ飲むべきですか？ リン吸着薬やカルシウム剤とどうずらしますか？
4. 私の腎機能低下は甲状腺と関係がありますか？
5. （亢進症）3 つの治療のうちどれが私に合いますか？ 選んだ後に注意すべき警告サインは？

参考資料

1. Jonklaas J, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism (ATA). Thyroid. 2014;24(12):1670–1751. https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028
2. Ross DS, et al. 2016 ATA Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism. Thyroid. 2016;26(10):1343–1421. https://doi.org/10.1089/thy.2016.0229
3. Pearce SH, et al. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013;2(4):215–228. https://doi.org/10.1159/000356507
4. Stott DJ, et al. TRUST. N Engl J Med. 2017;376(26):2534–2544. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1603825
5. Rhee CM. The interaction between thyroid and kidney disease. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2016;23(5):407–415. https://doi.org/10.1097/MED.0000000000000275 ；Narasaki Y, Sohn P, Rhee CM. The Interplay Between Thyroid Dysfunction and Kidney Disease. Semin Nephrol. 2021;41(2):133–143. https://doi.org/10.1016/j.semnephrol.2021.03.008 ；日本甲状腺学会. バセドウ病治療ガイドライン 2019. https://www.japanthyroid.jp/

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