2 型糖尿病ガイド：HbA1c の目標が人によって違う理由、2025 年の薬の選び方、毎年必ず受ける腎臓の検査、低血糖の対処

糖尿病はどれほど多い？ なぜ腎臓が重要？

国際糖尿病連合（IDF）は 2025 年に、世界の成人約 5 億 8,900 万人（11.1%、9 人に 1 人）が糖尿病で、4 割は未診断、2050 年には 8 億 5,300 万人に達すると推計しています [1]。90% 以上が 2 型です。

糖尿病患者の約 30〜40% が糖尿病性腎症（DKD）を発症し、これは世界の透析導入原因の第 1 位です（日本の新規透析導入の約 40%、台湾の 45〜50% が糖尿病由来）[2][3]。良い知らせは、この 10 年で腎臓と心臓を同時に守る薬が登場し、DKD の進行を明らかに遅らせられるようになったことです [2][3]。

診断基準

いずれか 1 つに該当（典型症状がなければ別の日に再確認）[2]：

注意：HbA1c は貧血、ヘモグロビン異常症、CKD ステージ 4〜5、透析患者では正確でないことがあります（赤血球寿命の変化、ESA 治療）。その場合は血糖自己測定や持続血糖モニター（CGM）を基準に [2][3]。日本透析医学会は透析患者ではグリコアルブミン（GA）を推奨しています。

HbA1c 目標：なぜ全員 7% ではないのか

ADA 2025 の原則は個別化です [2]：

なぜ緩めるのか？ ACCORD 試験では心血管リスクの高い患者で厳格すぎる血糖管理（目標 <6.0%）が死亡率を上げ、主因は重症低血糖でした [4]。低血糖が心臓と脳に与える即時の害は、数か月間血糖がやや高いことより危険です。

HbA1c に加え、CGM の 「目標範囲内時間（TIR）」>70%（70〜180 mg/dL）、範囲下時間 <4% が重要な指標になりつつあります [2]。

薬：2025 年の考え方——まず「守るべき臓器があるか」を問う

ADA 2025 はもはや「必ずメトホルミンから」とはせず、まず問います：心血管疾患、心不全、CKD、肥満はあるか？ [2]

メトホルミンは依然として安価で有効な基本薬ですが、eGFR <45 では開始せず、<30 では禁忌（乳酸アシドーシス）。eGFR 30〜45 では半量に [2][3]。

SGLT2 阻害薬の注意：開始後 eGFR が 3〜5 mL/min 低下しますが、これは保護的な血行動態の変化で中止不要。性器真菌感染が増えます。病気のとき、絶食時、手術 3 日前は休薬（ケトアシドーシス予防）[2][3]。

毎年必ず受ける検査：血糖だけではない

ADA と KDIGO は 2 型糖尿病患者に診断時から毎年 [2][3]：

1. eGFR（血清クレアチニン）
2. UACR（尿アルブミン／クレアチニン比。随時尿で可）——最も見落とされやすい検査ですが、eGFR より早く腎症を発見します。UACR ≥30 mg/g でアルブミン尿。
3. 眼底検査（網膜症）
4. 足の診察（神経障害、血流、潰瘍）
5. 脂質、血圧

UACR ≥30 または eGFR <60 なら年 1〜4 回の追跡に切り替え、ACE 阻害薬／ARB（血圧が正常でも）＋ SGLT2 阻害薬を開始 [3]。当サイトの eGFR 計算ツールと UACR 判定ツールで検査結果を読み解けます。

低血糖：症状、対処、予防

症状：冷や汗、ふるえ、動悸、空腹感、めまい、かすみ目、ろれつが回らない、意識混濁。重症ではけいれん、昏睡。罹病期間が長い人や CKD 患者は前兆症状がないことがあります（無自覚性低血糖）[2]。

15-15 ルール：血糖 <70 mg/dL → 速効性の糖質 15 g（ブドウ糖錠 3〜4 個、ジュース半カップ、砂糖大さじ 1）→ 15 分待って再測定 → まだ <70 なら繰り返す。回復後、次の食事まで 1 時間以上あればたんぱく質と炭水化物を含む軽食を [2]。

腎臓病の方は特に低血糖になりやすい：腎臓はインスリンや多くの血糖降下薬（SU 薬、一部の DPP-4 阻害薬）の排泄臓器で、eGFR 低下で薬効が延長します。腎臓での糖新生も減少。eGFR <30 ではグリベンクラミド禁忌、グリメピリド／グリピジドは減量。インスリン必要量は 20〜30% 減ることが多い [3]。

重症低血糖（意識障害）では周囲の人がグルカゴン（点鼻薬あり）を投与し、救急車を。

腎臓病・移植の方への注意

• 透析患者：HbA1c は不正確で CGM（または GA）を推奨。透析日は血糖変動が大きい。多くの経口薬が禁忌（メトホルミン。SGLT2 阻害薬は eGFR <20 のエビデンス不足）。インスリンと DPP-4 阻害薬（リナグリプチンは調整不要）が主な選択肢 [3]。
• 移植後糖尿病（PTDM）：タクロリムスとステロイドが誘因で移植者の約 10〜30% に発症。治療原則は 2 型と同様だが、SGLT2 阻害薬の移植患者でのエビデンスは少なく尿路感染リスクとの兼ね合いが必要。GLP-1 受容体作動薬は胃排出遅延でタクロリムスの吸収に影響しうるため血中濃度を監視 [3]。
• 造影剤検査の前後はメトホルミンを休薬（当サイトの造影剤の記事参照）。

受診すべきとき

直ちに受診：血糖 >300〜400 mg/dL に吐き気・嘔吐、腹痛、深く速い呼吸、強い口渇、意識変化を伴う（ケトアシドーシスまたは高浸透圧状態）。低血糖で意識障害やけいれん。足の傷が黒くなる、臭う、発赤が広がる。

当日中に連絡：感染症や病気の際に 2 日連続で血糖 >250。週 2 回超の低血糖 <70。

医師に相談したいこと

1. 私の HbA1c 目標はいくつですか？ その理由は？
2. UACR の検査を受けたことはありますか？ 最後はいつですか？
3. 私の腎機能で SGLT2 阻害薬は使えますか？ フィネレノンは？
4. 腎機能が低下したら減量や中止が必要な薬はどれですか？
5. CGM は必要ですか？ 低血糖のときどうすべきで、何を備えておくべきですか？

参考資料

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 11th edition. 2025. https://diabetesatlas.org/
2. American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S1–S352. https://doi.org/10.2337/dc25-SINT
3. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD. Kidney Int. 2022;102(5S):S1–S127. https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.06.008
4. ACCORD Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545–2559. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0802743
5. Perkovic V, et al. CREDENCE. N Engl J Med. 2019;380(24):2295–2306. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1811744
6. Perkovic V, et al. FLOW. N Engl J Med. 2024;391(2):109–121. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2403347
7. Bakris GL, et al. FIDELIO-DKD. N Engl J Med. 2020;383(23):2219–2229. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2025845

本記事は公開されている医学情報を整理したものであり、医療上の助言ではなく、医師による確認も受けていません。健康・病気・薬に関するご相談は医師など専門家にご相談ください。胸痛、突然の呼吸困難、片側の脱力やろれつが回らないなどの緊急症状があれば、直ちに 119 番または救急外来へ。