第 2 型糖尿病完整指南：HbA1c 目標為什麼因人而異、2025 年用藥怎麼選、每年必做的腎臟檢查、低血糖怎麼辦

糖尿病有多普遍？為什麼腎臟是重點？

國際糖尿病聯盟（IDF）2025 年估計全球約 5.89 億成人（11.1%，每 9 人有 1 人）有糖尿病，其中 4 成不知道自己有病；到 2050 年預計達 8.5 億 [1]。超過 90% 是第 2 型。

糖尿病患者約 30–40% 會發展成糖尿病腎病變（DKD），它是全球洗腎的第一大原因（台灣新洗腎患者約 45–50% 由糖尿病引起）[2][3]。好消息是：過去十年出現了能同時保護腎臟與心臟的藥物，DKD 的進程已經可以被明顯延緩 [2][3]。

診斷標準

符合任一項（無典型症狀者需擇日重複確認）[2]：

注意：HbA1c 在貧血、血紅素變異、CKD 4–5 期與透析患者可能不準（紅血球壽命改變、ESA 治療），此時應以血糖監測或連續血糖監測（CGM）為準 [2][3]。

HbA1c 目標：為什麼不是人人 7%

ADA 2025 的原則是個別化 [2]：

為什麼放寬？ ACCORD 試驗顯示對高心血管風險患者過度嚴格控糖（目標 <6.0%）增加死亡率，主因是嚴重低血糖 [4]。低血糖對心臟和大腦的立即傷害，比血糖稍高幾個月更危險。

除了 HbA1c，CGM 的 「在目標範圍時間（TIR）」目標 >70%（70–180 mg/dL）、低於範圍 <4% 是越來越重要的指標 [2]。

用藥：2025 年的思維——先問「有沒有器官要保護」

ADA 2025 不再要求「一定先用 metformin」，而是先問：有沒有心血管疾病、心衰竭、CKD、肥胖？ [2]

Metformin 仍是便宜有效的基礎藥，但 eGFR <45 不建議開始、<30 禁用（乳酸中毒風險）；eGFR 30–45 者減半劑量 [2][3]。

SGLT2 抑制劑的注意事項：開始後 eGFR 會先降 3–5 mL/min（這是保護性的血流動力學效應，不要停藥）；生殖器黴菌感染較常見；生病、禁食、手術前 3 天要暫停（避免酮酸中毒）[2][3]。

每年必做的檢查：不只是血糖

ADA 與 KDIGO 建議第 2 型糖尿病患者從診斷起每年 [2][3]：

1. eGFR（抽血肌酸酐）
2. UACR（尿白蛋白／肌酸酐比值，隨機尿即可）——這是最常被遺漏的檢查，但它比 eGFR 更早發現腎病變。UACR ≥30 mg/g 即為白蛋白尿。
3. 眼底檢查（視網膜病變）
4. 足部檢查（神經病變、血管、潰瘍）
5. 血脂、血壓

若 UACR ≥30 或 eGFR <60，改為每年 1–4 次追蹤，並開始 ACEi／ARB（即使血壓正常）＋ SGLT2i [3]。本站的 eGFR 計算器與 UACR 解讀工具可以幫你讀懂報告。

低血糖：症狀、處理、預防

症狀：冒冷汗、發抖、心悸、飢餓、頭暈、視力模糊、說話含糊、意識混亂；嚴重時抽搐、昏迷。病程長或 CKD 患者可能沒有前驅症狀（低血糖不自覺）[2]。

15–15 法則：血糖 <70 mg/dL → 吃 15 克快速糖（3–4 顆葡萄糖錠、半杯果汁、一湯匙糖）→ 等 15 分鐘再測 → 仍 <70 重複。恢復後若離下一餐 >1 小時，吃點含蛋白質與碳水的點心 [2]。

腎友特別容易低血糖：腎臟是胰島素與多種降血糖藥（sulfonylurea、部分 DPP-4i）的排除器官，eGFR 下降後藥效延長；腎臟糖質新生也減少。eGFR <30 時 glibenclamide（glyburide）禁用、glimepiride／glipizide 減量；胰島素需求常減少 20–30% [3]。

嚴重低血糖（意識不清）者需旁人注射 glucagon（有鼻噴劑型）並叫救護車。

腎友與移植者的提醒

• 透析患者：HbA1c 不準，建議用 CGM；透析日血糖波動大；許多口服藥禁用（metformin、SGLT2i 在 eGFR <20 的證據不足）；胰島素與 DPP-4i（linagliptin 不需調整）是主要選項 [3]。
• 移植後糖尿病（PTDM）：tacrolimus 與類固醇可引發，約 10–30% 移植者發生；治療原則類似第 2 型，但 SGLT2i 的移植族群證據較少且泌尿道感染風險需權衡；GLP-1 RA 可能影響 tacrolimus 吸收（胃排空延遲），需監測濃度 [3]。
• 顯影劑檢查前後 metformin 需暫停（見本站顯影劑文章）。

什麼時候要就醫？

立刻就醫：血糖 >300–400 mg/dL 合併噁心嘔吐、腹痛、呼吸深快、極度口渴或意識改變（酮酸中毒或高滲透壓狀態）；低血糖意識不清或抽搐；足部傷口發黑、發臭或蔓延紅腫。

當天聯絡：連續 2 天血糖 >250 且有感染／生病；反覆低血糖 <70 一週 >2 次。

可以和醫師討論的問題

1. 我的 HbA1c 目標是多少？為什麼？
2. 我有做過 UACR 嗎？上次是什麼時候？
3. 以我的腎功能，我可以用 SGLT2 抑制劑嗎？finerenone 呢？
4. 我的哪些藥在腎功能下降時需要減量或停用？
5. 我需要 CGM 嗎？低血糖時我該怎麼辦、備什麼？

參考資料

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 11th edition. 2025. https://diabetesatlas.org/
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S1–S352. https://doi.org/10.2337/dc25-SINT
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1–S127. https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.06.008
4. ACCORD Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545–2559. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0802743
5. Perkovic V, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy (CREDENCE). N Engl J Med. 2019;380(24):2295–2306. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1811744
6. Perkovic V, et al. Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes (FLOW). N Engl J Med. 2024;391(2):109–121. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2403347
7. Bakris GL, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes (FIDELIO-DKD). N Engl J Med. 2020;383(23):2219–2229. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2025845

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