第 2 型糖尿病完整指南：HbA1c 目标为什么因人而异、2025 年用药怎么选、每年必做的肾脏检查、低血糖怎么办

糖尿病有多普遍？为什么肾脏是重点？

国际糖尿病联盟（IDF）2025 年估计全球约 5.89 亿成人（11.1%，每 9 人有 1 人）有糖尿病，其中 4 成不知道自己有病；到 2050 年预计达 8.5 亿 [1]。超过 90% 是第 2 型。

糖尿病患者约 30–40% 会发展成糖尿病肾病变（DKD），它是全球透析的第一大原因（台湾新透析患者约 45–50% 由糖尿病引起）[2][3]。好消息是：过去十年出现了能同时保护肾脏与心脏的药物，DKD 的进程已经可以被明显延缓 [2][3]。

诊断标准

符合任一项（无典型症状者需择日重复确认）[2]：

注意：HbA1c 在贫血、血红蛋白变异、CKD 4–5 期与透析患者可能不准（红细胞寿命改变、ESA 治疗），此时应以血糖监测或连续血糖监测（CGM）为准 [2][3]。

HbA1c 目标：为什么不是人人 7%

ADA 2025 的原则是个别化 [2]：

为什么放宽？ ACCORD 试验显示对高心血管风险患者过度严格控糖（目标 <6.0%）增加死亡率，主因是严重低血糖 [4]。低血糖对心脏和大脑的立即伤害，比血糖稍高几个月更危险。

除了 HbA1c，CGM 的 「在目标范围时间（TIR）」目标 >70%（70–180 mg/dL）、低于范围 <4% 是越来越重要的指针 [2]。

用药：2025 年的思维——先问「有没有器官要保护」

ADA 2025 不再要求「一定先用 metformin」，而是先问：有没有心血管疾病、心衰竭、CKD、肥胖？ [2]

Metformin 仍是便宜有效的基础药，但 eGFR <45 不建议开始、<30 禁用（乳酸中毒风险）；eGFR 30–45 者减半剂量 [2][3]。

SGLT2 抑制剂的注意事项：开始后 eGFR 会先降 3–5 mL/min（这是保护性的血流动力学效应，不要停药）；生殖器霉菌感染较常见；生病、禁食、手术前 3 天要暂停（避免酮酸中毒）[2][3]。

每年必做的检查：不只是血糖

ADA 与 KDIGO 建议第 2 型糖尿病患者从诊断起每年 [2][3]：

1. eGFR（抽血肌酐）
2. UACR（尿白蛋白／肌酐比值，随机尿即可）——这是最常被遗漏的检查，但它比 eGFR 更早发现肾病变。UACR ≥30 mg/g 即为白蛋白尿。
3. 眼底检查（视网膜病变）
4. 足部检查（神经病变、血管、溃疡）
5. 血脂、血压

若 UACR ≥30 或 eGFR <60，改为每年 1–4 次追踪，并开始 ACEi／ARB（即使血压正常）＋ SGLT2i [3]。本站的 eGFR 计算器与 UACR 解读工具可以帮你读懂报告。

低血糖：症状、处理、预防

症状：冒冷汗、发抖、心悸、饥饿、头晕、视力模糊、说话含糊、意识混乱；严重时抽搐、昏迷。病程长或 CKD 患者可能没有前驱症状（低血糖不自觉）[2]。

15–15 法则：血糖 <70 mg/dL → 吃 15 克快速糖（3–4 颗葡萄糖锭、半杯果汁、一汤匙糖）→ 等 15 分钟再测 → 仍 <70 重复。恢复后若离下一餐 >1 小时，吃点含蛋白质与碳水的点心 [2]。

肾病病友特别容易低血糖：肾脏是胰岛素与多种降血糖药（sulfonylurea、部分 DPP-4i）的排除器官，eGFR 下降后药效延长；肾脏糖质新生也减少。eGFR <30 时 glibenclamide（glyburide）禁用、glimepiride／glipizide 减量；胰岛素需求常减少 20–30% [3]。

严重低血糖（意识不清）者需旁人注射 glucagon（有鼻喷剂型）并叫救护车。

肾病病友与移植者的提醒

• 透析患者：HbA1c 不准，建议用 CGM；透析日血糖波动大；许多口服药禁用（metformin、SGLT2i 在 eGFR <20 的证据不足）；胰岛素与 DPP-4i（linagliptin 不需调整）是主要选项 [3]。
• 移植后糖尿病（PTDM）：tacrolimus 与类固醇可引发，约 10–30% 移植者发生；治疗原则类似第 2 型，但 SGLT2i 的移植族群证据较少且泌尿道感染风险需权衡；GLP-1 RA 可能影响 tacrolimus 吸收（胃排空延迟），需监测浓度 [3]。
• 显影剂检查前后 metformin 需暂停（见本站显影剂文章）。

什么时候要就医？

立刻就医：血糖 >300–400 mg/dL 合并恶心呕吐、腹痛、呼吸深快、极度口渴或意识改变（酮酸中毒或高渗透压状态）；低血糖意识不清或抽搐；足部伤口发黑、发臭或蔓延红肿。

当天联系：连续 2 天血糖 >250 且有感染／生病；反复低血糖 <70 一周 >2 次。

可以和医师讨论的问题

1. 我的 HbA1c 目标是多少？为什么？
2. 我有做过 UACR 吗？上次是什么时候？
3. 以我的肾功能，我可以用 SGLT2 抑制剂吗？finerenone 呢？
4. 我的哪些药在肾功能下降时需要减量或禁用？
5. 我需要 CGM 吗？低血糖时我该怎么办、备什么？

参考资料

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 11th edition. 2025. https://diabetesatlas.org/
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S1–S352. https://doi.org/10.2337/dc25-SINT
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1–S127. https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.06.008
4. ACCORD Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545–2559. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0802743
5. Perkovic V, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy (CREDENCE). N Engl J Med. 2019;380(24):2295–2306. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1811744
6. Perkovic V, et al. Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes (FLOW). N Engl J Med. 2024;391(2):109–121. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2403347
7. Bakris GL, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes (FIDELIO-DKD). N Engl J Med. 2020;383(23):2219–2229. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2025845

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