一天吃十幾顆藥的你：多重用藥的真實風險、「把藥袋全帶來」檢視法、哪些藥在腎功能下降時必須調整、怎麼安全地減藥

多重用藥為什麼是問題？

**多重用藥（polypharmacy）**通常定義為同時使用 ≥5 種藥物。65 歲以上約 40% 符合，CKD 患者平均服用 10–12 種，透析患者更多 [1][2]。藥不是越多越好：

• 每多一種藥，藥物不良反應風險增加約 7–10%；≥5 種時，交互作用幾乎不可避免 [1]。
• 藥物不良反應佔老年人急診的 10–15%、住院的 5–10%，其中約一半可預防 [1][2]。
• 處方瀑布（prescribing cascade）：A 藥的副作用被當成新病，再開 B 藥治療——例如鈣離子阻斷劑引起腳腫 → 開利尿劑 → 利尿劑引起痛風 → 開降尿酸藥。
• 藥越多，漏吃、吃錯、重複吃的機率越高；研究顯示 ≥5 種藥時依從性降至約 50% [2]。

WHO 2017 年發起「Medication Without Harm」全球挑戰，目標是五年內減少 50% 嚴重可避免的用藥傷害，三大重點領域正是：多重用藥、高風險情境（如腎功能不全）、照護轉銜 [1]。

每年一次：「把藥袋全帶來」檢視法（Brown Bag Review）

把家裡所有正在吃的東西裝進袋子帶去看診：處方藥、藥局買的成藥、保健食品、中草藥、外用藥、眼藥水、貼片。醫師或藥師逐一檢視 [2]：

1. 這個藥為什麼吃？ 原本的適應症還在嗎？（例如 10 年前胃潰瘍開的 PPI 還在吃）
2. 有效嗎？ 有沒有可測量的目標（血壓、血糖、症狀）？
3. 有副作用嗎？ 現在的「新症狀」會不會是某個藥造成的？
4. 劑量對嗎？ 特別是腎功能變了以後（見下）。
5. 有重複嗎？ 不同醫師開的同類藥（兩種 NSAID、兩種安眠藥、兩種含 acetaminophen 的感冒藥）。
6. 有危險組合嗎？
7. 還需要嗎？ 預期壽命、治療目標改變時，預防性藥物（如 statin、骨鬆藥）的效益時程可能已不符。

台灣健保「雲端藥歷」與日本「お薬手帳」都能幫助整合跨院用藥，請主動請醫師查閱。

腎功能下降時必須調整的藥物

腎臟是大多數藥物或其代謝物的排除路徑。eGFR 每下降一個分期，就該檢視一次所有藥物的劑量 [3]。最常見需要調整或避免的類別：

兩個關鍵提醒：

• 多數藥品仿單用的是 **Cockcroft-Gault 肌酸酐清除率（CrCl）**而非 CKD-EPI eGFR，兩者在體重極端者差異大 [3]。
• 急性生病時（發燒、腹瀉、嘔吐、脫水），KDIGO 建議暫停「SADMANS」藥物以免急性腎損傷：Sulfonylurea、ACEi、Diuretics、Metformin、ARB、NSAID、SGLT2i——恢復進食後再恢復 [3]。這就是所謂的「生病日守則（sick day rules）」。

腎友與移植者最常見的危險組合

• NSAID ＋ ACEi／ARB ＋ 利尿劑（「三重打擊」triple whammy）：急性腎損傷風險增加約 30%。
• ACEi／ARB ＋ spironolactone／finerenone ＋ 鉀補充劑或高鉀飲食：高血鉀。
• Azathioprine ＋ allopurinol／febuxostat：致命骨髓抑制（移植者）。
• Tacrolimus／cyclosporine ＋ clarithromycin／diltiazem／verapamil／azole 抗黴菌藥／葡萄柚：免疫抑制劑濃度暴增。
• Tacrolimus／cyclosporine ＋ rifampin／carbamazepine／聖約翰草：濃度暴跌 → 排斥。
• Statin ＋ cyclosporine／clarithromycin／gemfibrozil：橫紋肌溶解。
• Colchicine ＋ clarithromycin／cyclosporine：colchicine 中毒。
• 兩種以上有抗膽鹼作用的藥（部分抗組織胺、三環抗憂鬱劑、膀胱過動藥、某些抗精神病藥）：老年人認知功能惡化、便秘、尿滯留、跌倒——Beers Criteria 2023 列為避免 [4]。
• Benzodiazepine／Z 類安眠藥：老年人跌倒、骨折、認知惡化；CKD 代謝變慢 [4][5]。

本站的抗排斥藥交互作用查詢器可查前述組合；一般藥物請用藥局或醫院的藥師諮詢。

怎麼安全地減藥（Deprescribing）

減藥不是「不治療」，而是依現在的你重新評估每一種藥的利弊 [2][5]：

1. 不要自己突然停藥——β 阻斷劑、類固醇、抗癲癇藥、抗憂鬱劑、PPI、benzodiazepine 突然停用都有反彈或戒斷風險；抗排斥藥絕對不能自行調整。
2. 一次只調一種，觀察 2–4 週，才知道效果或副作用來自哪裡。
3. 優先考慮停的：沒有明確適應症的藥、處方瀑布中的下游藥、效益時程超過預期壽命的預防性藥、Beers／STOPP 清單上的高風險藥 [4][5]。
4. 優先考慮加的（START）：CKD 合併蛋白尿卻沒用 ACEi／ARB、心衰竭卻沒用四大支柱、有骨折史卻沒治療骨鬆——漏開和多開一樣是問題 [5]。
5. 寫下用藥清單（藥名、劑量、時間、原因、開立醫師）隨身攜帶——本站的「醫療旅行護照」工具可以產生這份清單。

日常用藥安全習慣

• 用分格藥盒或手機提醒；一週整理一次。
• 固定在同一家藥局領藥，讓藥師能看到全貌。
• 任何新藥（含成藥、保健食品、中藥）在吃之前，先問藥師「這和我的腎功能／抗排斥藥有沒有衝突」。
• 記住自己的 eGFR 分期，看任何科別時主動告知「我有腎臟病，eGFR 大約 ○○」。
• 保健食品不是「天然就安全」：高劑量維生素 C（草酸鹽結石）、含鉀鹽代鹽、某些中草藥（馬兜鈴酸）、肌酸、高蛋白粉在 CKD 都有風險。

什麼時候要就醫？

立刻就醫：服新藥後出現全身皮疹／嘴唇眼睛腫／呼吸困難（過敏）；嚴重嗜睡、意識混亂、跌倒；黑便吐血（抗凝血劑）；肌肉劇痛合併茶色尿（橫紋肌溶解）；心跳極慢或極快。

當天聯絡：發燒腹瀉嘔吐無法進食（啟動生病日守則前先確認）；新出現的頭暈、站起來眼前發黑；尿量明顯減少。

可以和醫師／藥師討論的問題

1. 我可以帶所有的藥來做一次完整檢視嗎？
2. 以我現在的 eGFR，哪些藥的劑量需要調整？
3. 我生病不能吃喝時，哪些藥要暫停？
4. 這些藥裡有沒有可以停、或換成更安全的？
5. 我的保健食品和中藥，有沒有需要注意的？

參考資料

1. World Health Organization. Medication Without Harm — WHO Global Patient Safety Challenge. 2017; Medication Safety in Polypharmacy: Technical Report. 2019. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHC-SDS-2019.11
2. Masnoon N, et al. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr. 2017;17(1):230. https://doi.org/10.1186/s12877-017-0621-2 ；Scott IA, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827–834. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.0324
3. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease（第 4 章：藥物管理與藥物管家）. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018
4. 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052–2081. https://doi.org/10.1111/jgs.18372
5. O'Mahony D, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):625–632. https://doi.org/10.1007/s41999-023-00777-y
6. Lapi F, et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ. 2013;346:e8525. https://doi.org/10.1136/bmj.e8525

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