一天吃十几颗药的你：多重用药的真实风险、「把药袋全带来」查看法、哪些药在肾功能下降时必须调整、怎么安全地减药

多重用药为什么是问题？

**多重用药（polypharmacy）**通常定义为同时使用 ≥5 种药物。65 岁以上约 40% 符合，CKD 患者平均服用 10–12 种，透析患者更多 [1][2]。药不是越多越好：

• 每多一种药，药物不良反应风险增加约 7–10%；≥5 种时，交互作用几乎不可避免 [1]。
• 药物不良反应占老年人急诊的 10–15%、住院的 5–10%，其中约一半可预防 [1][2]。
• 处方瀑布（prescribing cascade）：A 药的副作用被当成新病，再开 B 药治疗——例如钙离子阻滞剂引起脚肿 → 开利尿剂 → 利尿剂引起痛风 → 开降尿酸药。
• 药越多，漏吃、吃错、重复吃的概率越高；研究显示 ≥5 种药时依从性降至约 50% [2]。

WHO 2017 年发起「Medication Without Harm」全球挑战，目标是五年内减少 50% 严重可避免的用药伤害，三大重点领域正是：多重用药、高风险情境（如肾功能不全）、照护转衔 [1]。

每年一次：「把药袋全带来」查看法（Brown Bag Review）

把家里所有正在吃的东西装进袋子带去看诊：处方药、药店买的成药、保健食品、中草药、外用药、眼药水、贴片。医师或药师逐一查看 [2]：

1. 这个药为什么吃？ 原本的适应症还在吗？（例如 10 年前胃溃疡开的 PPI 还在吃）
2. 有效吗？ 有没有可测量的目标（血压、血糖、症状）？
3. 有副作用吗？ 现在的「新症状」会不会是某个药造成的？
4. 剂量对吗？ 特别是肾功能变了以后（见下）。
5. 有重复吗？ 不同医师开的同类药（两种 NSAID、两种安眠药、两种含 acetaminophen 的感冒药）。
6. 有危险组合吗？
7. 还需要吗？ 预期寿命、治疗目标改变时，预防性药物（如 statin、骨松药）的效益时程可能已不符。

台湾医疗保险「云端药历」与日本「お薬手帐」都能帮助集成跨院用药，请主动请医师查阅。

肾功能下降时必须调整的药物

肾脏是大多数药物或其代谢物的排除路径。eGFR 每下降一个分期，就该查看一次所有药物的剂量 [3]。最常见需要调整或避免的类别：

两个关键提醒：

• 多数药品仿单用的是 **Cockcroft-Gault 肌酐清除率（CrCl）**而非 CKD-EPI eGFR，两者在体重极端者差异大 [3]。
• 急性生病时（发烧、腹泻、呕吐、脱水），KDIGO 建议暂停「SADMANS」药物以免急性肾损伤：Sulfonylurea、ACEi、Diuretics、Metformin、ARB、NSAID、SGLT2i——恢复进食后再恢复 [3]。这就是所谓的「生病日守则（sick day rules）」。

肾病病友与移植者最常见的危险组合

• NSAID ＋ ACEi／ARB ＋ 利尿剂（「三重打击」triple whammy）：急性肾损伤风险增加约 30%。
• ACEi／ARB ＋ spironolactone／finerenone ＋ 钾补充剂或高钾饮食：高血钾。
• Azathioprine ＋ allopurinol／febuxostat：致命骨髓抑制（移植者）。
• Tacrolimus／cyclosporine ＋ clarithromycin／diltiazem／verapamil／azole 抗霉菌药／葡萄柚：免疫抑制剂浓度暴增。
• Tacrolimus／cyclosporine ＋ rifampin／carbamazepine／圣约翰草：浓度暴跌 → 排斥。
• Statin ＋ cyclosporine／clarithromycin／gemfibrozil：横纹肌溶解。
• Colchicine ＋ clarithromycin／cyclosporine：colchicine 中毒。
• 两种以上有抗胆碱作用的药（部分抗组织胺、三环抗忧郁剂、膀胱过动药、某些抗精神病药）：老年人认知功能恶化、便秘、尿滞留、跌倒——Beers Criteria 2023 列为避免 [4]。
• Benzodiazepine／Z 类安眠药：老年人跌倒、骨折、认知恶化；CKD 代谢变慢 [4][5]。

本站的抗排斥药交互作用查找器可查前述组合；一般药物请用药店或医院的药师咨询。

怎么安全地减药（Deprescribing）

减药不是「不治疗」，而是依现在的你重新评估每一种药的利弊 [2][5]：

1. 不要自己突然停药——β 阻滞剂、类固醇、抗癫痫药、抗忧郁剂、PPI、benzodiazepine 突然禁用都有反弹或戒断风险；抗排斥药绝对不能自行调整。
2. 一次只调一种，观察 2–4 周，才知道效果或副作用来自哪里。
3. 优先考虑停的：没有明确适应症的药、处方瀑布中的下游药、效益时程超过预期寿命的预防性药、Beers／STOPP 清单上的高风险药 [4][5]。
4. 优先考虑加的（START）：CKD 合并蛋白尿却没用 ACEi／ARB、心衰竭却没用四大支柱、有骨折史却没治疗骨松——漏开和多开一样是问题 [5]。
5. 写下用药清单（药名、剂量、时间、原因、开立医师）随身携带——本站的「医疗旅行护照」工具可以产生这份清单。

日常用药安全习惯

• 用分格药盒或手机提醒；一周整理一次。
• 固定在同一家药店领药，让药师能看到全貌。
• 任何新药（含成药、保健食品、中药）在吃之前，先问药师「这和我的肾功能／抗排斥药有没有冲突」。
• 记住自己的 eGFR 分期，看任何科别时主动告知「我有肾脏病，eGFR 大约 ○○」。
• 保健食品不是「天然就安全」：高剂量维生素 C（草酸盐结石）、含钾盐代盐、某些中草药（马兜铃酸）、肌酸、高蛋白粉在 CKD 都有风险。

什么时候要就医？

立刻就医：服新药后出现全身皮疹／嘴唇眼睛肿／呼吸困难（过敏）；严重嗜睡、意识混乱、跌倒；黑便吐血（抗凝血剂）；肌肉剧痛合并茶色尿（横纹肌溶解）；心跳极慢或极快。

当天联系：发烧腹泻呕吐无法进食（启动生病日守则前先确认）；新出现的头晕、站起来眼前发黑；尿量明显减少。

可以和医师／药师讨论的问题

1. 我可以带所有的药来做一次完整查看吗？
2. 以我现在的 eGFR，哪些药的剂量需要调整？
3. 我生病不能吃喝时，哪些药要暂停？
4. 这些药里有没有可以停、或换成更安全的？
5. 我的保健食品和中药，有没有需要注意的？

参考资料

1. World Health Organization. Medication Without Harm — WHO Global Patient Safety Challenge. 2017; Medication Safety in Polypharmacy: Technical Report. 2019. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHC-SDS-2019.11
2. Masnoon N, et al. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr. 2017;17(1):230. https://doi.org/10.1186/s12877-017-0621-2 ；Scott IA, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827–834. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.0324
3. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease（第 4 章：药物管理与药物管家）. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018
4. 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052–2081. https://doi.org/10.1111/jgs.18372
5. O'Mahony D, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):625–632. https://doi.org/10.1007/s41999-023-00777-y
6. Lapi F, et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ. 2013;346:e8525. https://doi.org/10.1136/bmj.e8525

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