1 日十数錠の薬を飲んでいるあなたへ：多剤併用の本当のリスク、「薬を全部持ってくる」見直し法、腎機能が落ちたら必ず調整する薬、安全な減薬の方法

なぜ多剤併用が問題なのか

**多剤併用（ポリファーマシー）**は通常、同時に 5 種類以上の薬を使うことと定義されます。65 歳以上の約 40% が該当し、CKD 患者は平均 10〜12 種類、透析患者はさらに多い [1][2]。薬は多ければ良いわけではありません：

• 薬が 1 種類増えるごとに副作用リスクは約 7〜10% 増加。5 種類以上では相互作用はほぼ避けられない [1]。
• 薬の副作用は高齢者の救急受診の 10〜15%、入院の 5〜10% を占め、その約半数は予防可能 [1][2]。
• 処方カスケード：A 薬の副作用を新しい病気と誤認し、B 薬で治療する——例えばカルシウム拮抗薬で足がむくむ → 利尿薬を追加 → 利尿薬で痛風 → 尿酸降下薬を追加。
• 薬が多いほど飲み忘れ、飲み間違い、重複が増える。5 種類以上で服薬遵守率は約 50% に低下 [2]。

WHO は 2017 年に「Medication Without Harm（害のない薬物療法）」グローバルチャレンジを開始し、重大な回避可能な薬剤害を 5 年で半減させることを目標に、多剤併用、高リスク状況（腎機能障害など）、ケアの移行の 3 領域に重点を置いています [1]。

年に 1 回：「薬を全部持ってくる」見直し法（ブラウンバッグ・レビュー）

家で飲んでいるすべてを袋に入れて受診時に持参します：処方薬、市販薬、サプリメント、漢方・生薬、外用薬、点眼薬、貼付薬。医師または薬剤師が 1 つずつ確認します [2]：

1. この薬はなぜ飲んでいる？ 当初の適応はまだあるか？（10 年前の胃潰瘍で始めた PPI をまだ飲んでいる、など）
2. 効いているか？ 測定できる目標（血圧、血糖、症状）はあるか？
3. 副作用はないか？ 今の「新しい症状」はどれかの薬のせいではないか？
4. 用量は適切か？ 特に腎機能が変わった後（下記参照）。
5. 重複はないか？ 別の医師から出された同系統の薬（NSAIDs 2 種類、睡眠薬 2 種類、アセトアミノフェンを含む風邪薬 2 種類）。
6. 危険な組み合わせはないか？
7. まだ必要か？ 余命や治療目標が変わったとき、予防薬（スタチン、骨粗しょう症薬など）の効果が現れるまでの期間がもう合わないことも。

日本の「お薬手帳」や台湾の「クラウド薬歴」は複数医療機関の薬を統合するのに役立ちます。医師に確認を依頼しましょう。

腎機能が落ちたら必ず調整する薬

腎臓は大多数の薬やその代謝物の排泄経路です。eGFR がステージを 1 つ下がるごとに、すべての薬の用量を見直すべきです [3]。調整や回避が最もよく必要になるクラス：

2 つの重要な注意：

• 多くの添付文書は CKD-EPI の eGFR ではなく **Cockcroft-Gault 式のクレアチニンクリアランス（CrCl）**を基準にしており、体重が極端な人では両者に大きな差があります [3]。
• 急性の病気（発熱、下痢、嘔吐、脱水）のとき、KDIGO は急性腎障害を防ぐため「SADMANS」の薬を一時中止することを提案：SU 薬、ACE 阻害薬、Diuretics（利尿薬）、Metformin、ARB、NSAIDs、SGLT2 阻害薬——食事が普通にとれるようになったら再開 [3]。いわゆる「シックデイ・ルール」です。

腎臓病・移植の方に最も多い危険な組み合わせ

• NSAIDs ＋ ACE 阻害薬／ARB ＋ 利尿薬（「トリプル・ワーミー」）：急性腎障害リスクが約 30% 増加 [6]。
• ACE 阻害薬／ARB ＋ スピロノラクトン／フィネレノン ＋ カリウム製剤または高カリウム食：高カリウム血症。
• アザチオプリン ＋ アロプリノール／フェブキソスタット：致死的な骨髄抑制（移植者）。
• タクロリムス／シクロスポリン ＋ クラリスロマイシン／ジルチアゼム／ベラパミル／アゾール系抗真菌薬／グレープフルーツ：免疫抑制薬の血中濃度が急上昇。
• タクロリムス／シクロスポリン ＋ リファンピシン／カルバマゼピン／セントジョーンズワート：濃度が急低下 → 拒絶反応。
• スタチン ＋ シクロスポリン／クラリスロマイシン／ゲムフィブロジル：横紋筋融解症。
• コルヒチン ＋ クラリスロマイシン／シクロスポリン：コルヒチン中毒。
• 抗コリン作用のある薬 2 種類以上（一部の抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬、過活動膀胱治療薬、一部の抗精神病薬）：高齢者で認知機能低下、便秘、尿閉、転倒——Beers 基準 2023 で「避けるべき」[4]。
• ベンゾジアゼピン／Z 薬（睡眠薬）：高齢者の転倒、骨折、認知機能低下。CKD で代謝が遅い [4][5]。

当サイトの免疫抑制剤相互作用検索で上記の移植関連の組み合わせを確認できます。一般の薬は薬局や病院の薬剤師にご相談ください。

安全な減薬（デプレスクライビング）の方法

減薬は「治療をやめる」ことではなく、今のあなたに合わせて各薬の利益と害を再評価することです [2][5]：

1. 自己判断で急にやめない——β 遮断薬、ステロイド、抗てんかん薬、抗うつ薬、PPI、ベンゾジアゼピンは急な中止で反跳や離脱のリスク。免疫抑制薬は絶対に自己調整しない。
2. 一度に 1 剤だけ変更し、2〜4 週間観察して、効果や副作用の原因を特定する。
3. 中止を優先的に検討する薬：明確な適応のない薬、処方カスケードの下流の薬、効果が出るまでの期間が余命を超える予防薬、Beers／STOPP リストの高リスク薬 [4][5]。
4. 開始を優先的に検討する薬（START）：アルブミン尿を伴う CKD で ACE 阻害薬／ARB を使っていない、心不全で 4 本柱を使っていない、骨折歴があるのに骨粗しょう症治療をしていない——処方不足も処方過多と同じく問題 [5]。
5. 薬のリスト（薬名、用量、時間、理由、処方医）を書いて携帯——当サイトの「医療トラベルパスポート」ツールでこのリストを作成できます。

日常の服薬安全の習慣

• ピルケースやスマホのリマインダーを使う。週に 1 回まとめてセット。
• かかりつけ薬局を 1 か所に決め、薬剤師が全体を把握できるようにする。
• 新しいもの（市販薬、サプリ、漢方を含む）を飲む前に、薬剤師に「私の腎機能／免疫抑制薬と衝突しませんか」と必ず聞く。
• 自分の eGFR ステージを覚えておき、どの診療科を受診しても「腎臓病があり、eGFR は約○○です」と自分から伝える。
• サプリメントは「天然だから安全」ではない：高用量ビタミン C（シュウ酸結石）、カリウムを含む減塩代替塩、一部の生薬（アリストロキア酸）、クレアチン、プロテインパウダーは CKD でリスクがある。

受診すべきとき

直ちに受診：新しい薬の後に全身の発疹／唇や目の腫れ／呼吸困難（アレルギー）。強い傾眠、意識混濁、転倒。黒色便や吐血（抗凝固薬）。強い筋肉痛と茶色い尿（横紋筋融解症）。極端に遅いまたは速い脈。

当日中に連絡：発熱・下痢・嘔吐で飲食できない（シックデイ・ルールを始める前に確認）。新たなめまい、立ちくらみ。尿量の明らかな減少。

医師・薬剤師に相談したいこと

1. すべての薬を持ってきて一度全体を見直してもらえますか？
2. 今の eGFR で、用量を調整すべき薬はどれですか？
3. 病気で飲食できないとき、どの薬を一時中止すべきですか？
4. この中でやめられる薬、より安全な薬に変えられるものはありますか？
5. 私のサプリメントや漢方で注意が必要なものはありますか？

参考資料

1. World Health Organization. Medication Without Harm — WHO Global Patient Safety Challenge. 2017; Medication Safety in Polypharmacy: Technical Report. 2019. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UHC-SDS-2019.11
2. Masnoon N, et al. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr. 2017;17(1):230. https://doi.org/10.1186/s12877-017-0621-2 ；Scott IA, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827–834. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.0324
3. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for CKD (Chapter 4: medication management and drug stewardship). Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018
4. 2023 AGS Beers Criteria® Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052–2081. https://doi.org/10.1111/jgs.18372
5. O'Mahony D, et al. STOPP/START criteria, version 3. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):625–632. https://doi.org/10.1007/s41999-023-00777-y ；厚生労働省. 高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）2018. https://www.mhlw.go.jp/
6. Lapi F, et al. Concurrent use of diuretics, ACE inhibitors and ARBs with NSAIDs and risk of acute kidney injury. BMJ. 2013;346:e8525. https://doi.org/10.1136/bmj.e8525

本記事は公開されている医学情報を整理したものであり、医療上の助言ではなく、医師による確認も受けていません。健康・病気・薬に関するご相談は医師など専門家にご相談ください。胸痛、突然の呼吸困難、片側の脱力やろれつが回らないなどの緊急症状があれば、直ちに 119 番または救急外来へ。