拔牙前后完整指南：出血、干性齿槽炎、止痛药选择与肾病病友的特别安排

一分钟看懂

• 拔牙后咬紧纱布 30–45 分钟、不要一直吐口水或用舌头舔伤口；24 小时内不漱口、不吸管、不抽烟。
• 第 2–4 天若出现剧烈跳痛、口臭、伤口空洞→ 干性齿槽炎，复诊冲洗敷药，不是感染不需抗生素。
• 止痛：肾病病友只用 acetaminophen（普拿疼），不用 ibuprofen／diclofenac 等 NSAID。
• 抗生素：智齿手术拔除可能有帮助；一般拔牙不需要常规使用。
• 透析患者：透析隔天拔牙；移植者：先问移植团队。

拔牙前：牙医需要知道的事

请主动告知（最好带药袋或云端药历）：

1. 抗凝血／抗血小板药：warfarin（最近 INR）、DOAC（apixaban、rivaroxaban、dabigatran、edoxaban）、aspirin、clopidogrel、ticagrelor。
2. 透析：时间表、肝素剂量、内瘘位置。
3. 免疫抑制剂：tacrolimus、cyclosporine、mycophenolate、prednisolone 等。
4. 抗骨松／抗骨转移药：alendronate 等双磷酸盐、denosumab（Prolia/Xgeva）、zoledronate——这类药有腭骨坏死风险，牙医可能建议先与处方医师讨论（详见 MRONJ 文章）。
5. 糖尿病：最近 HbA1c；血糖控制差者愈合慢。
6. 过敏史、人工瓣膜或心内膜炎病史。

抗凝血剂要停吗？

• 多数指引（英国 SDCEP、美国 ADA）：单纯拔牙 1–3 颗者不建议禁用 warfarin（INR <4）或 DOAC；停药的血栓风险通常高于拔牙出血风险。牙医会用局部止血（缝合、止血棉、tranexamic acid 漱口）。
• 不要自行停药；由牙医与处方医师决定。

拔牙后 24 小时

正常：口水带血丝 1–2 天、轻微肿胀与不适 2–3 天、张口略受限。 不正常：鲜血持续渗出超过数小时、第 2–4 天剧痛加重、发烧、肿胀扩大到颈部或影响吞咽呼吸 → 立刻联系牙医或急诊。

干性齿槽炎（dry socket）

拔牙窝的血块过早脱落或未形成，骨头暴露，第 2–4 天出现剧烈、放射到耳朵的跳痛，口臭、伤口看起来空洞。

• 发生率：一般拔牙约 1–4%，下腭智齿手术拔除可达 5–30%（各研究差异大）。
• 风险：吸烟、口服避孕药、拔除困难度高、术后漱口过猛、既往干性齿槽炎病史、清洁不佳。
• 处理：复诊由牙医冲洗、放置含丁香酚等成分的敷料，疼痛多在 1–2 天内明显缓解；不是感染，通常不需抗生素。

抗生素需要吗？（Cochrane 2021）

• 针对智齿手术拔除：术前或术后抗生素可能减少感染与干性齿槽炎，但副作用（腹泻、恶心）也较多；证据确定性低。
• 对严重蛀牙、牙周病牙齿的一般拔除，以及免疫低下、重病患者：没有研究——不能从智齿数据外推。
• 抗生素滥用造成抗药性是真实的公共卫生问题。
• 所以：一般拔牙不需常规抗生素；免疫抑制者是否需要由牙医与移植／肾脏科医师依个案决定。

止痛药：肾病病友的红线

• 首选 acetaminophen（普拿疼）：成人一般每次 500–1,000 mg、每 4–6 小时一次，每日不超过 3,000 mg（肝功能正常者；有肝病者再降）。对肾脏安全。
• NSAID（ibuprofen、diclofenac、naproxen、mefenamic acid、celecoxib）：会减少肾脏血流、升高血钾与血压，对 CKD 患者可能造成急性肾损伤；移植者与 tacrolimus/cyclosporine 并用肾毒性加乘。不要用——即使牙医开了，请主动说「我是肾脏病患者，不能用 NSAID」。
• Tramadol、codeine：CKD 需减量，容易便秘、嗜睡；多数拔牙用 acetaminophen 即足够。
• 局部：冰敷、必要时牙医开的止痛漱口水。

对肾病病友特别重要的事

• 透析患者：安排在透析隔天（肝素已代谢、尿毒素最低、体力较好）；内瘘手臂不量血压不打针；若有凝血功能异常（尿毒症血小板功能不良），牙医可能需要更积极的局部止血。
• 移植者：
  • 感染风险高、伤口愈合慢；拔牙前与移植团队确认是否需要抗生素预防与类固醇压力剂量（stress dose）。
  • 长期类固醇者骨质疏松常见，若已用双磷酸盐／denosumab 见 MRONJ 文章。
  • 术后血压与血糖都可能波动，记得量。
• 移植前：很多移植中心要求移植前拔除无法保留的牙齿、治疗感染源——这是为了避免免疫抑制后口腔感染失控，请配合。
• 血磷结合剂、铁剂等不影响拔牙，但告知牙医可避免不必要的疑虑。

参考资料

1. Lodi G, et al. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst Rev 2021. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003811.pub3
2. Ruggiero SL, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws—2022 Update. J Oral Maxillofac Surg 2022;80:920-943. https://doi.org/10.1016/j.joms.2022.02.008
3. Rutherford SJ, et al. Antibiotic prophylaxis for preventing bacterial endocarditis following dental procedures. Cochrane Database Syst Rev 2022. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003813.pub5
4. National Institute for Health and Care Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis (CG64). https://www.nice.org.uk/guidance/cg64
5. American Dental Association. Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures (Oral Health Topics). https://www.ada.org/resources/ada-library/oral-health-topics/antibiotic-prophylaxis
6. World Health Organization. Oral health (fact sheet). https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/oral-health

免责声明

本文为健康信息整理，不是个人医疗建议。抗凝血剂、抗生素、止痛药的使用与拔牙时机，请由牙医师与您的肾脏科／移植／心脏科医师共同决定；本文中的干性齿槽炎发生率为文献范围，不同研究定义差异大。本文由病友整理、标示来源，尚未经牙医师逐句审核；若发现错误请透过留言板告知。