心力衰竭怎么办：射出分率是什么、「四大支柱」药物、每天量体重的理由，以及肾脏病的双重难题

心力衰竭是什么？

心力衰竭（heart failure, HF）指心脏因结构或功能异常，无法打出足够的血液或需要过高的压力才能做到，造成喘、疲倦、水肿三大症状 [1][2]。全球约有 6,400 万人罹患 [3]。它不是「心脏停止」，而是一种可以治疗、多数人能与之共存多年的慢性病——前提是正确用药与自我照护。

症状：喘、肿、累，还有夜里的信号

常见表现 [1][2]：

• 活动时喘：爬一层楼就喘，程度逐渐加重。
• 躺平会喘（端坐呼吸）：需要垫高枕头；或半夜喘醒（阵发性夜间呼吸困难）。
• 下肢水肿：脚踝、小腿按下去会凹陷，傍晚更明显。
• 体重突然增加：3 天内增加 2 公斤以上，通常是水而不是脂肪。
• 疲倦、运动耐受力下降、食欲差、腹胀（肝脏与肠道郁血）。
• 夜尿增加（平躺后水分回流）。

NYHA 功能分级是医师常用的严重度描述：I 级无症状 → II 级一般活动会喘 → III 级轻微活动就喘 → IV 级休息也喘 [2]。

射出分率（EF）：三种心衰竭

心脏超声波测的**左心室射出分率（LVEF）**是分类的核心 [1][2]：

正常 EF 约 55–70%。EF 正常不代表没有心衰竭——HFpEF 占了将近一半的病例，过去缺乏有效药物，直到 SGLT2 抑制剂出现 [6]。

诊断还会用到 NT-proBNP／BNP 血液检查（心脏受牵张时释放的荷尔蒙）：NT-proBNP <125 pg/mL 几乎可排除心衰竭 [1]。注意肾功能差时 NT-proBNP 会偏高，判读要考虑 eGFR [1]。

HFrEF 的「四大支柱」：每一类都能降低死亡

2021 ESC 与 2022 AHA/ACC/HFSA 指引都建议 HFrEF 患者尽早同时使用四类药物（而非一类加到最大才加下一类）[1][2]：

此外依情况加上利尿剂（缓解水肿，但不改变死亡率）、ivabradine、vericiguat、hydralazine/nitrate、植入式去颤器（ICD）或心脏再同步治疗（CRT）[1][2]。

HFpEF 与 HFmrEF：2023 ESC 更新与 2022 美国指引将 SGLT2 抑制剂列为第一线（EMPEROR-Preserved、DELIVER 试验显示降低约 18–21% 心血管死亡或住院）[2][6]；其他药物主要处理高血压、心房颤动、水肿等共病。

每天该做的事：自我照护五件事

研究显示结构化的自我照护可减少住院 [1][2]：

1. 每天早上量体重（起床排尿后、早餐前、同一台体重计）。3 天增加 >2 公斤或 1 天增加 >1 公斤→联系医疗团队，可能需要调整利尿剂。
2. 限钠：避免 >5 g 盐／日（约 2 g 钠）；过度严格限钠（<1.5 g 钠）在试验中没有额外好处，反而可能影响营养 [7]。
3. 水分：一般不需严格限水；严重心衰竭或低血钠时医师可能建议 1.5–2 L/日 [1]。
4. 按时服药、不自行停药：感觉变好正是药物有效的证明。
5. 运动：稳定后在医疗团队指导下进行心脏康复；规律运动可改善症状与生活质量 [1][2]。

另外：接种流感、肺炎链球菌、COVID-19 疫苗；戒烟；限酒；避免 NSAID（会引起水分滞留并恶化心肾功能）[1][2]。

心脏与肾脏：互相拖累的「心肾症候群」

心衰竭患者中约 40–50% 合并 CKD，两者互为因果：心输出量不足 → 肾灌流下降；肾脏排不出水钠 → 心脏负荷更重 [8]。对肾病病友的实际意义：

• SGLT2 抑制剂是双赢：同时保护心脏与肾脏（DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY），eGFR ≥20 即可使用；开始后 eGFR 会先小降（2–4 mL/min），这是血流动力学效应，不是伤害 [4][5]。
• ACEi／ARB／ARNI、MRA 开始后肌酐上升 ≤30% 且钾 <5.5 可继续使用；更高则需调整 [1]。
• 利尿剂剂量在 CKD 常需增加（肾脏对利尿剂反应变差）。
• 透析患者：心衰竭治疗证据有限；超过滤量、干体重设置与透析间控水是主要手段，须与肾脏科、心脏科共同决定。
• 贫血（常见于 CKD）会恶化心衰竭症状，应一并处理。

什么时候要立刻就医？

立刻拨打 119 [1][2]：

• 休息时仍严重喘、无法躺平、嘴唇发紫。
• 胸痛持续 >15 分钟或合并冒冷汗（可能是心肌梗死）。
• 昏厥、意识不清。
• 心跳极快且不规则并伴随头晕。

当天联系医疗团队：

• 体重 3 天增加 >2 公斤、水肿明显加重。
• 新出现夜间喘醒、需要垫更多枕头。
• 尿量明显减少。

可以和医师讨论的问题

1. 我的 EF 是多少？属于哪一型？
2. 四大支柱我用了几种？没用的原因是什么（血压低、钾高、肾功能）？
3. 我可以用 SGLT2 抑制剂吗？
4. 体重增加多少时该联系你们？利尿剂可以自己调吗？
5. 我适合心脏康复吗？

参考资料

1. McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368 ；2023 Focused Update. Eur Heart J. 2023;44(37):3627–3639. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195
2. Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895–e1032. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063
3. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Lancet. 2018;392(10159):1789–1858. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32279-7
4. McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction (DAPA-HF). N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303
5. Packer M, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure (EMPEROR-Reduced). N Engl J Med. 2020;383(15):1413–1424. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022190
6. Solomon SD, et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction (DELIVER). N Engl J Med. 2022;387(12):1089–1098. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206286
7. Ezekowitz JA, et al. Reduction of dietary sodium to less than 100 mmol in heart failure (SODIUM-HF). Lancet. 2022;399(10333):1391–1400. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00369-5
8. Rangaswami J, et al. Cardiorenal syndrome: classification, pathophysiology, diagnosis, and treatment strategies. AHA Scientific Statement. Circulation. 2019;139(16):e840–e878. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000664

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