心不全をわかりやすく：駆出率とは、治療の「4 本柱」、毎日体重を量る理由、そして腎臓とのジレンマ

心不全とは

心不全（heart failure, HF）は、心臓の構造または機能の異常により十分な血液を送り出せない、あるいは高い充満圧でしか送り出せない状態で、息切れ・疲労・むくみの 3 大症状が現れます [1][2]。世界で約 6,400 万人が罹患しています [3]。「心臓が止まる」ことではなく、正しい薬とセルフケアがあれば多くの人が長年付き合える慢性疾患です。

症状：息切れ・むくみ・だるさ、そして夜のサイン

よくみられる症状 [1][2]：

• 労作時の息切れ：階段 1 階で息が切れ、徐々に悪化。
• 横になると苦しい（起坐呼吸）：枕を高くしないと眠れない。夜中に息苦しくて目が覚める（発作性夜間呼吸困難）。
• 下肢のむくみ：足首・すねを押すとへこみが残る。夕方に悪化。
• 急な体重増加：3 日で 2 kg 以上は脂肪ではなく水分。
• 疲労、運動耐容能の低下、食欲不振、腹部膨満（肝臓・腸のうっ血）。
• 夜間頻尿。

重症度は NYHA 分類で表します：I 度 無症状 → II 度 日常活動で症状 → III 度 軽い活動で症状 → IV 度 安静時も症状 [2]。

駆出率（EF）：3 つのタイプ

心エコーで測る**左室駆出率（LVEF）**が分類の中心です [1][2]：

正常 EF は約 55–70%。EF が正常でも心不全は否定できません。HFpEF は全体の半数近くを占め、SGLT2 阻害薬が登場するまで有効な薬がありませんでした [6]。

診断には血液検査の NT-proBNP／BNP（心臓が引き伸ばされると分泌されるホルモン）も用います。NT-proBNP <125 pg/mL なら心不全はほぼ否定的 [1]。腎機能が低いと NT-proBNP は高めに出るため eGFR とあわせて判断します [1]。

HFrEF の「4 本柱」：それぞれが死亡率を下げる

2021 ESC と 2022 AHA/ACC/HFSA の両ガイドラインは、HFrEF 患者に 4 系統の薬をできるだけ早く同時に開始することを推奨しています（1 剤を最大量にしてから次を足すのではなく）[1][2]：

状況に応じて利尿薬（うっ血の改善。死亡率は変えない）、イバブラジン、ベルイシグアト、ICD や CRT を追加します [1][2]。

HFpEF・HFmrEF：2023 ESC 更新と 2022 米国ガイドラインは SGLT2 阻害薬を第一選択に位置づけました（EMPEROR-Preserved、DELIVER：心血管死・入院を約 18–21% 減少）[2][6]。他の治療は高血圧、心房細動、うっ血などの併存症対策が中心です。

毎日のセルフケア：入院を防ぐ 5 つのこと

構造化されたセルフケアは入院を減らします [1][2]：

1. 毎朝体重を量る（排尿後、朝食前、同じ体重計）。3 日で 2 kg 超、または 1 日で 1 kg 超の増加 → 医療チームに連絡。利尿薬の調整が必要かもしれません。
2. 減塩：食塩 >5 g/日（ナトリウム約 2 g）を避ける。日本では 6 g/日未満が目安。極端な制限（ナトリウム <1.5 g）は試験で追加の利益がなく、栄養状態を損なう可能性があります [7]。
3. 水分：一般には厳格な制限は不要。重症心不全や低ナトリウム血症では 1.5〜2 L/日が勧められることも [1]。
4. 薬は指示通りに、自己判断で中止しない：調子が良いのは薬が効いている証拠です。
5. 運動：安定したら医療チームの指導下で心臓リハビリを。症状と QOL が改善します [1][2]。

さらに：インフルエンザ・肺炎球菌・COVID-19 ワクチン接種、禁煙、節酒、NSAIDs の回避（体液貯留と心腎機能悪化の原因）[1][2]。

心臓と腎臓：互いに足を引っ張る「心腎症候群」

心不全患者の約 40〜50% が CKD を併発し、互いに悪化させ合います。心拍出量低下 → 腎灌流低下；腎臓が水・塩分を排泄できない → 心臓の負荷増大 [8]。腎臓病の方にとっての意味：

• SGLT2 阻害薬は一石二鳥：心臓と腎臓を同時に保護（DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）。eGFR ≥20 で使用可。開始直後の eGFR 低下（2〜4 mL/min）は血行動態的な変化で障害ではありません [4][5]。
• ACE 阻害薬／ARB／ARNI、MRA 開始後、クレアチニン上昇 ≤30% かつカリウム <5.5 なら継続可。それ以上なら調整 [1]。
• 利尿薬の用量は CKD では増量が必要なことが多い（反応性の低下）。
• 透析患者：心不全治療のエビデンスは限られ、除水量、ドライウェイト設定、透析間の水分管理が主な手段。腎臓内科と循環器内科が共同で決定。
• CKD に多い貧血は心不全症状を悪化させるため、併せて治療を。

直ちに受診すべきとき

直ちに 119 番 [1][2]：

• 安静時も強い息切れ、横になれない、唇が紫色。
• 15 分以上続く胸痛、冷や汗を伴う胸痛（心筋梗塞の可能性）。
• 失神、意識障害。
• 非常に速く不規則な脈とめまい。

当日中に医療チームへ連絡：

• 体重が 3 日で 2 kg 超増加、むくみの明らかな悪化。
• 新たに夜間の息苦しさ、枕を増やす必要。
• 尿量の明らかな減少。

医師に相談したいこと

1. 私の EF はいくつで、どのタイプですか？
2. 4 本柱のうち何剤使っていますか？使っていない理由は（低血圧、高カリウム、腎機能）？
3. SGLT2 阻害薬は使えますか？
4. 体重がどれだけ増えたら連絡すべきですか？利尿薬を自分で調整してもよいですか？
5. 心臓リハビリの対象になりますか？

参考資料

1. McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368 ；2023 Focused Update. Eur Heart J. 2023;44(37):3627–3639. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195
2. Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895–e1032. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063
3. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Lancet. 2018;392(10159):1789–1858. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32279-7
4. McMurray JJV, et al. DAPA-HF. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303
5. Packer M, et al. EMPEROR-Reduced. N Engl J Med. 2020;383(15):1413–1424. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022190
6. Solomon SD, et al. DELIVER. N Engl J Med. 2022;387(12):1089–1098. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206286
7. Ezekowitz JA, et al. SODIUM-HF. Lancet. 2022;399(10333):1391–1400. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00369-5
8. Rangaswami J, et al. Cardiorenal syndrome. AHA Scientific Statement. Circulation. 2019;139(16):e840–e878. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000664

本記事は公開されている医学情報を整理したものであり、医療上の助言ではなく、医師による確認も受けていません。健康・病気・薬に関するご相談は医師など専門家にご相談ください。胸痛、突然の呼吸困難、片側の脱力やろれつが回らないなどの緊急症状があれば、直ちに 119 番または救急外来へ。