B 型肝炎キャリアが知っておくべきこと：何を追跡するか、いつ抗ウイルス薬を始めるか、免疫抑制（透析・移植を含む）でウイルスが「再活性化」する理由

なぜアジアで B 型肝炎が重要なのか

WHO の推計では 2022 年に世界で約 2 億 5,400 万人が B 型肝炎ウイルス（HBV）に慢性感染し、年間約 110 万人が主に肝硬変と肝がんで死亡しています [1]。台湾では 1986 年の新生児ワクチン全面導入前に生まれた世代の成人キャリア率が約 10〜13%、日本は約 1%（推定キャリア 110〜140 万人）。アジアの感染は出生時や幼少期の母子感染が多く、慢性化率が高いのが特徴です [1]。

「症状がないから安全」ではありません。多くのキャリアは肝硬変や肝がんが見つかるまで何の不調も感じません。

検査結果の読み方

キャリアが追跡すべきこと、その頻度

未治療キャリアについて EASL 2025 と AASLD の推奨 [2][3]：

• 6〜12 か月ごと：ALT、HBV DNA。
• 6 か月ごと：肝臓超音波（± AFP）による肝がんサーベイランス——肝硬変、男性 >40 歳、女性 >50 歳、肝がん家族歴がある場合。日本では肝炎ウイルス検査と定期検査に公費助成制度があります。
• 1〜3 年ごと：線維化評価（FIB-4、FibroScan）。

誰に抗ウイルス薬が必要か：適応は拡大中

かつては ALT 高値＋ウイルス量高値の人だけが治療対象でしたが、WHO 2024 ガイドラインは大幅に緩和し、次のいずれかで治療を推奨 [1]：

1. 肝硬変の証拠（ウイルス量を問わず）、または APRI >0.5／FibroScan ≥7 kPa。
2. HBV DNA >2,000 IU/mL かつ ALT が基準値上限超。
3. 併存症や特殊状況：HIV・HCV・HDV 重複感染、糖尿病、脂肪肝、肝がん家族歴、肝外病変（糸球体腎炎など）、免疫抑制治療中。
4. HBV DNA >2,000 IU/mL で ALT 正常でも、30 歳超（WHO の条件付き推奨）。

EASL 2025 はさらに進み、HBV DNA >2,000 IU/mL のすべての成人を ALT にかかわらず治療対象として考慮可能とし、肝がん減少を目標としています [2]。

使う薬

第一選択は耐性バリアの高い核酸アナログ [1][2][3]：

これらの薬はウイルスを抑えるが排除はしないため、多くの人は長期または生涯服用します。自己判断での中止は劇症肝炎を招くことがあり、中止は医師の評価と厳密なフォローのもとで行う必要があります [2][3]。

腎臓病の方が最も知っておくべきこと：免疫抑制と HBV 再活性化

免疫が抑制されると潜伏していたウイルスが大量に増殖する HBV 再活性化が起こり、重症例では急性肝不全に至ります。HBs 抗原が陰性化し HBc 抗体だけが陽性でも、ウイルス DNA は肝細胞内に残っている可能性があります [2][3][4]。

高リスクの状況：

• B 細胞除去薬（リツキシマブ——一部の糸球体腎炎や移植拒絶反応に使用）：再活性化率が高く、HBc 抗体陽性／HBs 抗原陰性の人にも予防が必要。
• 腎移植後の免疫抑制。
• 高用量ステロイド（プレドニゾロン ≥20 mg を 4 週間超）。
• 化学療法、抗 TNF などの生物学的製剤。

推奨される対応 [2][3][4]：

1. 免疫抑制治療を始める前に必ず HBs 抗原と HBc 抗体を検査（KDIGO と各肝臓学会のコンセンサス。日本肝臓学会も「免疫抑制・化学療法により発症する B 型肝炎対策ガイドライン」を公表）。
2. HBs 抗原陽性 → 治療開始前から予防的抗ウイルス薬（エンテカビルまたは TAF）を投与し、免疫抑制終了後も 6〜12 か月以上（リツキシマブは 18 か月）継続。
3. HBs 抗原陰性／HBc 抗体陽性 → 高リスク（リツキシマブ、移植）では予防投与。中〜低リスクでは 1〜3 か月ごとに HBV DNA を監視。

透析患者：透析室は従来 HBV 伝播のリスクがある場所です。KDIGO は透析患者に定期検査とワクチン接種を推奨し、HBs 抗原陽性者には専用装置や隔離エリアを設けることを求めています [5]。透析患者はワクチン反応が悪く、倍量（40 µg）や追加接種が必要なことが多い。HBs 抗体 <10 mIU/mL なら追加接種を [5]。

ワクチン：予防が最も有効

• 3 回接種後に HBs 抗体 ≥10 mIU/mL なら防御力あり。健康な人は定期的な追加接種は不要。
• CKD・透析・移植前：eGFR がまだ高いうちにできるだけ早く接種し（反応が良い）、HBs 抗体を追跡 [5]。
• 未感染の家族やパートナーは接種を。

受診すべきとき

直ちに受診：黄疸、濃い茶色の尿、強い倦怠感と吐き気、意識混濁、吐血や黒色便——特に免疫抑制治療中または終了直後、あるいは抗ウイルス薬を自己中断した場合。

外来受診：キャリアだが 1 年以上フォローを受けていない。ステロイド、生物学的製剤、化学療法、移植準備を始める予定。家族が新たに B 型肝炎と診断された。

医師に相談したいこと

1. 私の HBV DNA と ALT はいくつですか？ 新しいガイドラインでは治療対象ですか？
2. 私の腎機能では、エンテカビル、TDF、TAF のどれが適切ですか？ 用量調整は必要ですか？
3. 6 か月ごとの超音波検査は必要ですか？
4. これから始める薬（ステロイド、リツキシマブ、免疫抑制薬）の前に HBV 再活性化の予防は必要ですか？
5. 私の HBs 抗体は十分ですか？ 追加接種は必要ですか？

参考資料

1. World Health Organization. Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection. March 2024. https://www.who.int/publications/i/item/9789240090903
2. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2025. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2025.03.018
3. Terrault NA, et al. AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560–1599. https://doi.org/10.1002/hep.29800
4. Reddy KR, et al. AGA Institute guideline on HBV reactivation during immunosuppressive drug therapy. Gastroenterology. 2015;148(1):215–219. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2014.10.039 ；日本肝臓学会. B 型肝炎治療ガイドライン（第 4 版）. https://www.jsh.or.jp/medical/guidelines/jsh_guidlines/hepatitis_b
5. KDIGO 2018 Clinical Practice Guideline for Hepatitis C in CKD (incl. dialysis infection-control chapter). Kidney Int Suppl. 2018;8(3):91–165. https://doi.org/10.1016/j.kisu.2018.06.001 ; CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-5):1–43. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5005a1.htm

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