肾性贫血完整指南：为什么肾病病友容易贫血？先补铁还是先打针？HIF 口服新药是什么？

什么是肾性贫血？

肾脏不只是「过滤器」，还会分泌 红细胞生成素（erythropoietin, EPO），告诉骨髓去制造红细胞。[2][3]

当肾功能长期下降时，会同时出现几个问题：

• 肾脏制造 EPO 的能力变差，红细胞「订单」变少
• 尿毒素累积、慢性发炎，让红细胞寿命变短
• 肠胃吸收铁的能力下降、体内铁比较被「锁起来」，不容易被利用

这些因素加在一起，就形成所谓的「肾性贫血」。

KDIGO 2012 定义贫血（一般成人）为：血色素（Hb）

• 男性 < 13.0 g/dL
• 女性 < 12.0 g/dL[1]

肾性贫血在 CKD 3 期后就越来越常见，到了 CKD 5 期与透析阶段，多数肾病病友都会遇到不同程度的贫血。[2]

症状常被当成「老了、太累」

肾性贫血的症状多半是慢慢出现，身体会一点一滴去「习惯」，所以常被忽略。[2][3]

可能出现的状况包括：

• 容易觉得疲倦、没有力气
• 走路快一点、爬楼梯就喘
• 怕冷、手脚冰冷
• 站起来头晕、眼前一黑
• 注意力不集中、容易想睡
• 心跳变快、胸口闷闷的
• 脸色苍白、嘴唇或指甲床颜色变淡

很多人直到抽血才发现自己的 Hb 只有 8–9 g/dL，才惊觉「原来不是我变懒或变老」。

长期贫血，会让心脏必须更用力把血打出去，时间久了可能导致左心室肥厚、心衰竭风险增加，也会拉低活动力与生活质量。[1–3] 所以只要确认是肾性贫血，通常都值得积极寻找原因、规划治疗，但治疗有顺序，不是直接先打针或输血。

适用对象与重要限制

本文特别适合：

• 已诊断为 慢性肾脏病（CKD），在门诊定期追踪，且抽血显示有贫血的成人
• 透析中肾病病友（血液透析或腹膜透析），医师有提到 ESA、补铁、或 HIF-PH 抑制剂的族群
• 家中有肾病病友，想了解「为什么医师说要先补铁、不要急着输血或把 Hb 拉到正常」的照顾者

但也有几类人，仅靠这篇文章不够：

• 儿童与青少年：生长期的 Hb 正常值与治疗考量不同，一定要由儿肾科医师评估
• 孕妇或计划怀孕的肾病病友：怀孕时血液量与胎儿需求都改变，贫血治疗原则和用药安全性要由妇产科与肾脏科共同评估
• 肾脏移植后的病友：贫血可能和免疫抑制剂等多种因素有关，用药选择与一般 CKD 不完全相同
• 有严重心脏病、近期卒中史、或恶性肿瘤病史者：使用 ESA 或 HIF-PH 抑制剂的风险评估更复杂，需要专科医师个别判断[1][4][5]

另外：

• 本文无法告诉您「该打多少 ESA、吃几颗铁剂」；实际剂量与目标 Hb 必须由医师根据您的体重、共病与检验数据设置[1]
• 任何突然恶化、急性出血、胸痛、呼吸困难，请直接到急诊或联系医疗团队，不要只依赖网络信息

第一步：先查铁，不是先打针

在开始或调整贫血治疗之前，KDIGO 建议先评估「铁」是否足够，因为：

• 就算给了 ESA 或 HIF-PH 抑制剂，缺铁时红细胞还是做不出来
• 很多人其实只要把铁补好，Hb 就会有明显进步[1–3]

常用来评估铁状态的指针有两个：

• 转铁蛋白饱和度（TSAT）：看血液中「正在运送」的铁够不够给骨髓用
• 铁蛋白（ferritin）：代表身体「保存」的铁库存

KDIGO 2012 指出，对多数 CKD 病人，如果希望提高 Hb 或减少 ESA 剂量，当 TSAT 通常在 30% 以下，且 ferritin 不超过约 500 ng/mL 时，可以在医师评估后考虑试验性补铁治疗，实际决定仍需依个别情况调整。[1]

大致原则是：

• 未透析 CKD：
  • 多半会先尝试口服铁 1–3 个月
  • 如果口服铁效果不佳、或肠胃副作用严重、或 Hb 下降较明显，医师可能改用静脉铁
• 血液透析患者：
  • 口服铁吸收较不稳定，也容易肠胃不适
  • 多数指引在透析病人中偏向选择静脉铁作为主要补铁方式，方便在透析时给药，效果也通常较明显，但仍需留意过敏反应、感染等潜在风险，由医师评估是否适合。[1–3]

不少人补铁后 Hb 就会改善，甚至可以延后或减少 ESA 的使用。这也是为什么**「先查铁」比「先打针」更重要**。

要注意的是：

• ferritin 也是一种「急性期反应蛋白」，身体在发炎或感染时会被拉高，就算铁其实不多，看起来也像「库存很多」[1]
• 所以不能只看 ferritin 单一数字，要同时搭配 TSAT、临床状况与医师判断

第二步：ESA（红细胞生成刺激剂）

当补铁之后 Hb 还是太低、或症状明显时，医师可能会考虑使用 ESA（红细胞生成刺激剂）。常见药物包括 epoetin alfa/beta、darbepoetin、methoxy polyethylene glycol-epoetin beta（Mircera）等，给药方式是皮下注射或静脉注射。[1,4]

Hb 目标不是「越高越好」

许多肾病病友觉得：「既然是贫血，就把 Hb 拉回正常值不是最好吗？」

KDIGO 2012 的建议相当保守：[1]

• 对多数成人 CKD，不建议在 Hb ≥ 10 g/dL 时常规启动 ESA；当 Hb 低于约 10 g/dL 时，可以『考虑』是否使用 ESA，但仍需依症状、年龄、共病与是否透析逐一评估，不是单看数字就一定要用药
• 在稳定治疗期间，不建议刻意把 Hb 拉到 > 11.5 g/dL
• 并且要避免 Hb > 13 g/dL

这样的建议，是因为早期有大型研究比较「把 Hb 拉高到接近正常」和「维持中等值」两种策略，结果发现：

• 把 Hb 拉高到大约 13–13.5 g/dL 的族群，心血管事件（心肌梗死、心衰竭恶化）、卒中、血栓的风险反而变高
• 死亡率没有因此下降
• 其中 TREAT 试验显示，使用 darbepoetin 的病人，卒中风险大约是安慰剂组的 2 倍左右[1]

因此现在的共识是：

• 把 Hb 维持在一个「够用但不过高」的区间，让症状改善、生活质量变好，就好
• 而不是一味追求「和没有肾病的人一样的 Hb 正常值」

实际目标范围，医师会依您的年龄、心血管状况、是否透析等做个别设置。

ESA 的其他注意事项

使用 ESA 时，还有几点需要长期留意：[1,4]

• 血压可能上升：需要规律量血压，有时必须调整降压药
• 有活动性恶性肿瘤、近期卒中或心肌梗死病史者，使用前医师通常会更保守，或设置较低的 Hb 目标
• 如果需要非常高剂量的 ESA，Hb 还是上不去，称为 ESA 反应不佳，就要回头找原因，例如：
  • 缺铁还没完全改善
  • 慢性发炎或隐藏感染
  • 甲状旁腺亢进
  • 维生素 B12 或叶酸缺乏
  • 持续出血（如肠胃道）
  • 维生素 B12 或叶酸缺乏
  • 透析剂量不足
  • 部分药物的影响

这些都需要由医师安排进一步检查，而不是无止境地加大 ESA 剂量。

第三步（新选项）：HIF-PH 抑制剂口服药

近年出现的 HIF-PH 抑制剂（如 roxadustat、daprodustat、vadadustat 等），在已有研究支持下，在部分国家与特定 CKD 分期中成为口服治疗肾性贫血的潜在新选择。[5]

它的原理是：稳定细胞内名为「缺氧诱导因子（HIF）」的蛋白，让身体以为处在「缺氧」状态，于是：

• 自己增加 EPO 产生
• 同时调节与铁利用相关的路径，让铁比较能被骨髓使用

可能的优点

根据系统性回顾与大型试验整理，[5]

• 以口服方式服用，不用打针，对不喜欢或不方便注射的肾病病友是一个选项
• 在某些族群中，达到提高 Hb 的效果与传统 ESA 类似
• 可能减少对静脉铁的需求，对发炎程度较高的病人，在 Hb 反应上表现不错

目前的疑虑与限制

现阶段，各国药品主管机关对 HIF-PH 抑制剂的核准范围并不一致，有的只准在透析族群使用，有的尚未上市。[5]

研究中观察到的情况包括：[5]

• 在部分未透析 CKD 的大型试验中，个别药物在心血管主要终点上未能明确证实对 ESA『不劣于』，不同分子与试验结果并不完全相同，整体心血管安全性仍需要更多数据厘清
• 有血栓事件、血管通路栓塞等信号，虽然整体发生率不高，但仍需要更长期的追踪

因此，目前多数专家把 HIF-PH 抑制剂视为：

• 「多一个工具」而不是「全面取代 ESA」
• 是否适合，需要依您的肾功能状态、心血管风险、现有用药、以及所在国家核准情形，由肾脏科医师个别评估

贫血不一定都是肾脏造成的

即使已经有 CKD，也不能把所有贫血都算在「肾脏」头上。KDIGO 与国际肾脏团体都提醒，在诊断肾性贫血之前，应该先评估是否有其他原因：[1–3]

常见的例子有：

• 消化道出血：如胃溃疡、胃炎、肠道息肉或肿瘤；透析病友因为常接触抗凝剂，风险更高
• 维生素 B12 或叶酸缺乏：可能与饮食摄取不足、吸收不良或部分药物有关
• 甲状腺疾病：甲状腺功能低下时，红细胞生成会减少
• 血液疾病：如溶血性贫血、骨髓疾病等，需要血液科评估
• 药物影响：例如部分免疫抑制剂（mycophenolate、azathioprine 等）会抑制骨髓造血

如果 Hb 在短时间内明显下降，或在补铁、使用 ESA 一段时间后效果仍不如预期，建议主动请医师重新评估，必要时转介血液科或做消化道检查。[1–3]

输血要很谨慎

输血可以快速提高 Hb，在急性大量出血、休克，或贫血造成严重症状时非常重要。但对于还有机会做肾脏移植的肾病病友，KDIGO 建议能避免就避免不必要的输血。[1]

原因是：

• 每次输别人的血，身体都有可能产生针对对方 HLA 的抗体
• 抗体愈多，日后需要肾脏移植时，配对成功机会可能变小，排斥风隟也可能变高[1]

因此，根据 KDIGO 等指引的概念，多数慢性肾性贫血的处理通常会优先着重在：

• 调整 ESA 剂量
• 补铁、找出出血来源

而把输血保留给下列这类较急性、严重的情境（实际决定仍需由医师判断）：

• 急性明显出血
• 生命征象不稳、器官缺氧
• 或 Hb 非常低并合并严重症状，医师评估输血利益大于风险时

什么情况要立即就医

肾性贫血本身多半是慢性的，但有些情况可能代表「急性出血」或「严重缺氧」，不宜等门诊：

• ⚠️ 突然出现胸痛、胸闷、呼吸困难或喘到无法完整说话
• ⚠️ 心跳非常快、心律不整感明显，合并头晕、冒冷汗
• ⚠️ 呕吐带血、解黑便（柏油样便）、鲜红血便
• ⚠️ 突然极度虚弱，站起来就快晕倒，或已经昏倒
• ⚠️ 严重头痛、意识不清、嘴歪眼斜、说话不清楚（可能是卒中征象）
• ⚠️ 近期 Hb 快速下降，医师或护理人员已提醒要快就医追查

遇到以上任一情况，请尽快前往急诊或依照医疗团队给您的紧急处置指示行动。

可以直接使用的复诊提问清单

以下问题，可以印下来或存到手机，复诊时和肾脏科医师、透析室护理师一起讨论：

1. 我的检验数字

   • 最近一次的 Hb、TSAT、ferritin 各是多少？
   • 这些数字在 CKD 来说属于什么大概范围？

2. 治疗目标与顺序

   • 以我现在的情况，是先补铁就好，还是需要同时或接着使用 ESA？
   • 医师帮我设置的 Hb 目标区间是多少？为什么不是直接拉到「正常值」？

3. 铁剂相关

   • 我比较适合口服铁还是静脉铁？预计治疗多久后要再追踪？
   • 如果肠胃不舒服或便秘很严重，可以怎么调整？

4. ESA 或 HIF-PH 抑制剂相关

   • 目前选择的药物是 ESA 还是 HIF-PH 抑制剂？理由是什么？
   • 有没有特别需要注意的副作用或警讯（例如血压变化、血栓风险）？

5. 找原因与长期规划

   • 针对我贫血的原因，是否已经检查过消化道出血、B12／叶酸、甲状腺？
   • 若未来有机会做肾脏移植，输血策略会怎么规划？

把这些问题摊开来谈，可以帮助您和医疗团队一起拟定更符合个人需求的治疗计划。

常见误解

误解一：贫血就是补血，Hb 当然越高越好
事实： 在 CKD 病人身上，过度把 Hb 拉高到接近一般正常值，反而和心血管事件、卒中与血栓风险增加有关，并没有证实可以让寿命更长。[1] 目前的共识是追求「安全实用的范围」，而不是「追求完美数字」。

误解二：只要贫血，就是肾脏坏掉造成的
事实： 即使已经有 CKD，也仍可能同时存在消化道出血、B12／叶酸缺乏、血液疾病等其他原因。[1–3] 若 Hb 短时间内下降明显，或治疗反应怪怪的，应该进一步找原因。

误解三：一有贫血就应该马上输血，恢复最快
事实： 输血在急性危急状况非常重要，但对于有机会接受肾脏移植的人，太频繁或不必要的输血会增加产生抗 HLA 抗体的风险，使未来移植变困难。[1] 多数慢性肾性贫血会优先考虑补铁与 ESA／HIF-PH 抑制剂。

误解四：缺铁就多吃含铁食物或健康食品就好，不必看医师
事实： CKD 病人的铁问题，往往不只是摄取不足，还牵涉到吸收与利用受阻。[1–3] 有些铁剂或补充品可能与其他药物交互作用，甚至含有肾病病友不适合的矿物质。补铁前仍建议让医师看过检验数据并评估方式与剂量。

误解五：口服 HIF-PH 抑制剂是「新一代」，一定比 ESA 更安全有效
事实： 目前的研究显示，HIF-PH 抑制剂在提高 Hb 的效果上多半不输给 ESA，但在心血管安全性与长期影响上，仍有需要厘清的地方。[5] 各国核准适应症也不同，不是每个人都适用或可以使用，仍需由医师个别评估。

下一步

如果您怀疑自己有贫血、或已经在接受治疗，想更有系统地整理数据与追踪变化，可以参考以下工具与延伸阅读：

• 用来记录与整理检验数字（包含 Hb、铁、肾功能等）：肾脏检验时间轴工具、肾脏检验数值小帮手
• 复诊前先准备问题与药物清单，对照本文的「提问清单」一起使用：复诊小帮手
• 想了解与饮食有关的贫血与肾脏照护，可以看：/zh/health?category=diet
• 想再复习其他肾脏相关健康教育文章，可到：/zh/articles

参考资料

• [1] KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD — https://doi.org/10.1038/kisup.2012.37
• [2] NIDDK — Anemia in Chronic Kidney Disease — https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/anemia
• [3] National Kidney Foundation — Anemia and CKD — https://www.kidney.org/kidney-topics/anemia-and-chronic-kidney-disease
• [4] MedlinePlus — Epoetin Alfa Injection (boxed warning) — https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a692034.html
• [5] HIF-PH inhibitors for anemia of CKD: systematic review (Am J Kidney Dis 2021) — https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.10.008

医学内容核对日期：2026-10-26。本文为一般健康教育信息，由病友整理公开医学数据并标示来源，不是诊断或治疗建议；请与您的医疗团队讨论个人状况。