一直很累、爬樓梯就喘，可能不是「老了」而是腎性貧血。本文依 KDIGO 貧血指引整理：定義與症狀、為什麼先查鐵、ESA 的血色素目標為何不是「越高越好」、HIF-PH 抑制劑口服新藥的證據與疑慮，以及回診該問的問題。
什麼是腎性貧血？
腎臟不只是過濾器，還會分泌 紅血球生成素（erythropoietin, EPO），告訴骨髓製造紅血球。腎功能下降時 EPO 分泌不足，加上尿毒素縮短紅血球壽命、鐵的吸收與利用變差、慢性發炎，就形成腎性貧血。
定義（KDIGO 2012）：血色素（Hb）男性 <13.0 g/dL、女性 <12.0 g/dL。
CKD 3 期開始盛行率明顯上升，到 CKD 5 期與透析患者多數都會遇到。
症狀常被當成「老了、太累」
疲倦、活動時喘、怕冷、頭暈、注意力不集中、心跳快、臉色蒼白。因為是慢慢發生，很多人適應了而不自覺，直到抽血才發現 Hb 只有 8–9。
長期貧血會讓心臟負擔加重（左心室肥厚）、生活品質下降、住院風險上升，所以值得處理——但處理方式有順序。
第一步：先查鐵，不是先打針
KDIGO 建議在開始或調整治療前先評估鐵狀態：
| 指標 | 意義 | 常見的治療門檻 |
|---|---|---|
| 轉鐵蛋白飽和度 TSAT | 血液中「正在運送」的鐵夠不夠 | ≤30% |
| 鐵蛋白 ferritin | 身體「儲存」的鐵夠不夠 | ≤500 ng/mL |
KDIGO 2012 建議：若希望提高 Hb 或減少 ESA 劑量，在 TSAT ≤30% 且 ferritin ≤500 時可嘗試補鐵。
- 未透析 CKD：可先試口服鐵 1–3 個月；無效或不耐受再改靜脈鐵。
- 血液透析：靜脈鐵劑通常比口服有效（口服吸收差、腸胃副作用多）。
- 補鐵就能改善的人不少——很多人根本不需要立刻用 ESA。
注意：ferritin 是「急性期反應蛋白」，發炎、感染時會假性升高，所以要和 TSAT 一起看，不能只看一個數字。
第二步：ESA（紅血球生成刺激劑）
常見藥物：epoetin alfa/beta、darbepoetin、methoxy polyethylene glycol-epoetin beta（Mircera）等，皮下或靜脈注射。
Hb 目標不是「越高越好」
這是腎性貧血最重要、也最常被誤解的一點。
- KDIGO 2012：一般 Hb >10 g/dL 才考慮開始 ESA（未透析者可視症狀個別化）；維持期不建議刻意把 Hb 拉到 >11.5 g/dL，並且避免 >13 g/dL。
- 原因來自三個大型隨機試驗：CHOIR（2006）、CREATE（2006） 與 TREAT（2009，4,038 位糖尿病 CKD 患者）。把 Hb 拉到接近正常（13–13.5）的組別，心血管事件、中風或血栓風險反而更高，死亡率沒有改善。TREAT 中 darbepoetin 組的中風風險約為安慰劑組的 2 倍。
- 所以現在的做法是：把 Hb 維持在一個「夠用、不過高」的區間（常見 10–11.5），而不是追求正常值。
ESA 的其他注意
- 血壓可能上升，需監測。
- 有活動性惡性腫瘤或近期中風病史者，使用前要特別審慎（KDIGO 建議）。
- ESA 反應不佳（劑量很高 Hb 仍上不去）時，要找原因：缺鐵、發炎／感染、副甲狀腺機能亢進、出血、維生素 B12／葉酸缺乏、透析不足、藥物（如 ACEi）等。
第三步（新選項）：HIF-PH 抑制劑口服藥
HIF-PH 抑制劑（roxadustat、daprodustat、vadadustat 等）是口服藥，透過穩定「缺氧誘導因子」讓身體自己多產生 EPO，並改善鐵的利用。
- 優點：口服、不用打針；可能減少靜脈鐵劑需求；對發炎狀態下的貧血可能較有效。
- 證據：ASCEND 系列試驗（daprodustat，NEJM 2021）顯示在透析患者中提高 Hb 的效果與 ESA 相當，主要心血管事件「不劣於」ESA。
- 疑慮：在未透析患者中，部分試驗（如 vadadustat 的 PRO2TECT）心血管安全性未達「不劣於」標準；血栓事件、血管通路栓塞的訊號需要更長期的資料。各國核准範圍不同（例如美國 FDA 2023 核准 daprodustat 僅限透析患者）。
- 結論：是一個選項，不是一律取代 ESA；是否適用請依您的腎功能狀態、心血管病史與所在國家的核准範圍，由醫師判斷。
貧血不一定都是腎臟造成的
KDIGO 提醒：診斷腎性貧血前，要先排除其他原因——
- 胃潰瘍、大腸病變等消化道出血（透析患者用抗凝劑，風險更高）
- 維生素 B12 或葉酸缺乏
- 甲狀腺功能低下
- 血液疾病
- 藥物（部分免疫抑制劑如 mycophenolate、azathioprine 會抑制骨髓）
若 Hb 短時間內明顯下降、或補鐵／ESA 反應不如預期，請主動請醫師重新評估。
輸血要很謹慎
對於未來可能接受腎臟移植的人，KDIGO 建議盡量避免輸血，因為輸血會讓身體產生抗 HLA 抗體，增加日後配對困難與排斥風險。輸血保留給急性出血或嚴重症狀等情況。
回診可以問的 4 個問題
- 我的 TSAT 和 ferritin 是多少？鐵夠嗎？
- 我的 Hb 目標區間是多少？為什麼不是正常值？
- 如果 ESA 效果不好，有沒有查過出血、B12、副甲狀腺？
- 我適合口服的 HIF-PH 抑制劑嗎？在我們國家核准的範圍是什麼？
參考資料
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2012;2:279–335. https://doi.org/10.1038/kisup.2012.37
- Singh AK, et al. Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease (CHOIR). N Engl J Med 2006;355:2085–2098. https://doi.org/10.1056/NEJMoa065485
- Drüeke TB, et al. Normalization of Hemoglobin Level in Patients with CKD and Anemia (CREATE). N Engl J Med 2006;355:2071–2084. https://doi.org/10.1056/NEJMoa062276
- Pfeffer MA, et al. A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease (TREAT). N Engl J Med 2009;361:2019–2032. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0907845
- Singh AK, et al. Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Undergoing Dialysis (ASCEND-D). N Engl J Med 2021;385:2325–2335. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2113379
- Chertow GM, et al. Vadadustat in Patients with Anemia and Non–Dialysis-Dependent CKD (PRO2TECT). N Engl J Med 2021;384:1589–1600. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2035938
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney Int 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018
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