腎友的血壓：目標為什麼是「<120」、在家怎麼量才算數、ACEi/ARB 為什麼不能因為一次正常就停

血壓和腎臟是雙向關係

高血壓會傷害腎絲球的微血管，造成蛋白尿與腎功能下降；腎功能下降又讓身體排鈉排水變差、腎素–血管收縮素系統過度活化，血壓更高。這個惡性循環，是「控制血壓」成為慢性腎臟病最核心治療之一的原因。

目標：KDIGO 2021 說 <120 mmHg——但有兩個前提

KDIGO 2021 血壓指引建議：對於未透析的 CKD 成人（無論有無糖尿病），在可耐受的前提下，以標準化診間測量的收縮壓 <120 mmHg 為目標（證據等級 2B）。

這比過去的 <130/80 或 <140/90 更嚴格，主要證據來自 SPRINT 試驗（2015, NEJM）：9,361 位高心血管風險、非糖尿病成人（約 28% 有 CKD），強化組（目標 <120）相較標準組（<140），主要心血管事件減少 25%、全因死亡減少 27%，CKD 次群組結果一致。

兩個重要前提：

1. 「標準化測量」：SPRINT 用的是靜坐 5 分鐘、自動血壓計、無人在旁交談、量 3 次取平均的方式。這種量法得到的數字通常比一般診間隨手量低 5–10 mmHg 以上。如果您在診間匆匆量一次 128，不代表沒達標；反過來，用隨便量的數字去追 120 可能會過度降壓。
2. 「可耐受」：老年、體弱、姿勢性低血壓、頭暈跌倒風險高、預期壽命有限者，目標應放寬；目標是個別化的。

透析患者與移植患者的血壓目標證據較少；KDIGO 2021 對移植者建議 <130/80，透析者則依個別狀況。

正確量法：七個步驟

這是達成目標的前提，也是最多人做錯的地方（美國心臟學會與 KDIGO 一致建議）：

1. 量前 30 分鐘不抽菸、不喝咖啡、不運動；先上廁所。
2. 安靜坐 5 分鐘，背有靠、雙腳平放地面、不翹腳。
3. 手臂放在桌上，壓脈帶與心臟同高，壓脈帶尺寸要合（太小會高估）。
4. 使用上臂式經驗證的電子血壓計（手腕式較不準）。
5. 量的時候不講話、不滑手機。
6. 量 2–3 次，間隔 1 分鐘，取平均。
7. 早晚各一次（早上起床後、服藥前；晚上睡前），連續記錄至少 3–7 天帶去回診。

為什麼在家量比診間更重要？

• 診間一次測量受「白袍效應」和匆忙影響，變異大。
• 家庭血壓能看出早晨高血壓（心血管事件好發時段）和藥效是否撐到隔天。
• KDIGO 2021 建議以家庭血壓或 24 小時動態血壓輔助診間測量來決定治療。

把紀錄（紙本或手機 App 截圖）帶去，比口頭說「在家都正常」有用得多。

藥物：ACEi／ARB 是有蛋白尿腎友的第一線

KDIGO 2021 與 2024：有白蛋白尿（UACR ≥30 mg/g，尤其 ≥300）的 CKD 患者，無論有無糖尿病，建議使用 ACE 抑制劑（-pril）或 ARB（-sartan），並調整到可耐受的最高建議劑量，因為這類藥除了降壓，還能直接降低腎絲球內壓、減少蛋白尿、延緩腎功能惡化。

開始 ACEi/ARB 後肌酸酐上升、鉀上升，要停嗎？

• 開始或加量後 2–4 週內 eGFR 下降 ≤30%（或肌酸酐上升 ≤30%）是預期中的血流動力學反應，指引建議不需停藥，繼續監測。
• 下降 >30% 要找原因（脫水、NSAID、腎動脈狹窄）。
• 血鉀升高：先處理可矯正因素（高鉀飲食、便祕、NSAID、鉀補充劑），可考慮利尿劑或新型鉀結合劑（patiromer、SZC），不要直接停掉 ACEi/ARB——指引認為這類藥的腎臟保護效果值得努力保留。
• 一次血壓正常不是停藥理由。血壓正常正是藥在發揮作用；自行停藥後血壓與蛋白尿通常會回升。

其他常見藥物

• SGLT2 抑制劑：KDIGO 2024 建議 eGFR ≥20 且有蛋白尿或糖尿病的 CKD 患者使用，有輕度降壓與明確腎臟／心臟保護效果。
• 非類固醇 MRA（finerenone）：第 2 型糖尿病合併 CKD 且仍有蛋白尿者，可加用。
• 鈣離子阻斷劑、thiazide／loop 利尿劑：常作為第二、三線合併用藥。

鈉：每天 <2 公克（約 5 公克鹽）

KDIGO 2021 建議 CKD 高血壓患者鈉攝取 <2 g/天（約相當於 5 g 食鹽、一茶匙）。減鈉可直接降低血壓、減少蛋白尿，並增強 ACEi/ARB 的效果。

注意：低鈉鹽多以氯化鉀取代，對腎功能不佳者可能造成高血鉀，使用前請問醫師。

回診帶著這三樣

1. 連續 7 天早晚家庭血壓紀錄（含心跳）
2. 目前所有藥物清單（含成藥、保健品）
3. 一個問題：「以我的狀況，血壓目標是多少？我量的方式對嗎？」

參考資料

1. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2021;99(3S):S1–S87. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.11.003
2. SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015;373:2103–2116. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1511939
3. Cheung AK, et al. Effects of Intensive BP Control in CKD (SPRINT CKD subgroup). J Am Soc Nephrol 2017;28:2812–2823. https://doi.org/10.1681/ASN.2017020148
4. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney Int 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018
5. Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults (measurement technique). Hypertension 2018;71:e13–e115. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000065
6. Muntner P, et al. Measurement of Blood Pressure in Humans: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2019;73:e35–e66. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000087

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