腎臓病の人の血圧：目標がなぜ「<120」なのか、家庭での正しい測り方、1 回正常でも ACE 阻害薬／ARB をやめてはいけない理由

血圧と腎臓は双方向の関係

高血圧は糸球体の毛細血管を傷め、蛋白尿と腎機能低下を招きます。腎機能が落ちると、ナトリウムと水の排泄が悪くなり、レニン–アンジオテンシン系が過剰に働いて血圧がさらに上がる。この悪循環が、「血圧管理」が CKD の中核治療である理由です。

目標：KDIGO 2021 は <120 mmHg——ただし 2 つの前提

KDIGO 2021 血圧ガイドラインは、非透析の CKD 成人（糖尿病の有無を問わず）に対し、忍容できる範囲で、標準化された診察室収縮期血圧 <120 mmHg を目標とするよう提案しています（推奨グレード 2B）。

従来の <130/80 や <140/90 より厳しく、主な根拠は SPRINT 試験（2015、NEJM）：心血管リスクの高い非糖尿病成人 9,361 例（約 28% が CKD）。強化群（<120）は標準群（<140）に比べ 主要心血管イベント 25% 減、全死亡 27% 減。CKD サブグループでも一貫していました。

2 つの重要な前提：

1. 「標準化測定」：SPRINT では 5 分間の安静座位、自動血圧計、会話なし、3 回測定の平均。この方法の値は、あわただしい診察室の 1 回測定より通常 5〜10 mmHg 以上低く出ます。急いで 1 回測った 128 が目標未達とは限らず、逆に雑な測定値で 120 を追うと過度の降圧になりえます。
2. 「忍容できる範囲で」：高齢・虚弱、起立性低血圧、転倒リスクが高い、余命が限られる人では目標を緩める。目標は個別化されるべきものです。

透析患者と移植患者のエビデンスは少なく、KDIGO 2021 は移植後 <130/80、透析は個別対応を提案しています。

正しい測り方：7 ステップ

目標達成の前提であり、最も間違えやすいところです（米国心臓協会と KDIGO の推奨は一致）：

1. 測定前 30 分は喫煙・カフェイン・運動を避け、排尿を済ませる。
2. 5 分間安静に座る。背もたれあり、両足は床に、足を組まない。
3. 腕は机に置き、カフは心臓の高さ。カフのサイズを合わせる（小さすぎると高く出る）。
4. 検証済みの上腕式自動血圧計を使う（手首式は精度が劣る）。
5. 測定中は話さない、スマホを見ない。
6. 1 分間隔で 2〜3 回測り、平均をとる。
7. 朝晩各 1 回（朝は起床後・服薬前、夜は就寝前）、受診前に少なくとも 3〜7 日連続で記録。

なぜ家庭血圧が診察室より重要なのか

• 診察室の 1 回測定は白衣効果と慌ただしさの影響を受け、ばらつきが大きい。
• 家庭血圧は早朝高血圧（心血管イベントの好発時間帯）と薬の効果が翌日まで持つかを示す。
• KDIGO 2021 は治療判断に家庭血圧または 24 時間自由行動下血圧を併用することを推奨。

記録（紙またはアプリのスクリーンショット）を持参するほうが、「家では正常です」と口で言うよりはるかに役立ちます。

薬：蛋白尿があれば ACE 阻害薬／ARB が第一選択

KDIGO 2021・2024：アルブミン尿（UACR ≥30 mg/g、特に ≥300）のある CKD 患者には、糖尿病の有無を問わず ACE 阻害薬（-プリル）または ARB（-サルタン）を推奨し、忍容できる最大承認用量まで増量する。降圧に加え、糸球体内圧を直接下げ、蛋白尿を減らし、進行を遅らせるからです。

開始後にクレアチニンやカリウムが上がったら、やめるべき？

• 開始・増量後 2〜4 週以内の eGFR 低下 ≤30%（クレアチニン上昇 ≤30%）は予想される血行動態反応で、ガイドラインは継続とモニタリングを推奨。
• 30% 超の低下は原因を探す（脱水、NSAID、腎動脈狭窄）。
• カリウム上昇：まず是正可能な要因（高カリウム食、便秘、NSAID、カリウム製剤）を処理し、利尿薬や新規カリウム吸着薬（パチロマー、SZC）を検討。ACE 阻害薬／ARB を安易に中止しない——ガイドラインはその腎保護効果を守る価値があると考えています。
• 1 回血圧が正常でもやめる理由にはならない。正常なのは薬が効いている証拠。自己中断すると血圧と蛋白尿は通常戻ります。

その他のよく使う薬

• SGLT2 阻害薬：KDIGO 2024 は eGFR ≥20 で蛋白尿または糖尿病のある CKD に推奨。軽度の降圧と明確な腎・心保護。
• 非ステロイド型 MRA（フィネレノン）：2 型糖尿病合併 CKD で蛋白尿が残る場合に追加可。
• カルシウム拮抗薬、サイアザイド／ループ利尿薬：第 2・第 3 選択の併用薬として一般的。

ナトリウム：1 日 2 g 未満（食塩約 5 g）

KDIGO 2021 は CKD で高血圧のある人にナトリウム <2 g／日（食塩約 5 g、小さじ 1 杯）を提案。減塩は血圧を直接下げ、蛋白尿を減らし、ACE 阻害薬／ARB の効果を高めます。

注意：減塩塩の多くはナトリウムを塩化カリウムで置き換えているため、腎機能低下者では高カリウム血症の原因になりえます。使用前に医師へ。

受診に持っていく 3 つ

1. 連続 7 日間の朝晩の家庭血圧記録（脈拍も）
2. 現在の全薬剤リスト（市販薬・サプリ含む）
3. 質問を一つ：「私の状態での血圧目標は？測り方は合っていますか？」

参考文献

1. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2021;99(3S):S1–S87. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.11.003
2. SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015;373:2103–2116. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1511939
3. Cheung AK, et al. Effects of Intensive BP Control in CKD (SPRINT CKD subgroup). J Am Soc Nephrol 2017;28:2812–2823. https://doi.org/10.1681/ASN.2017020148
4. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney Int 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018
5. Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. Hypertension 2018;71:e13–e115. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000065
6. Muntner P, et al. Measurement of Blood Pressure in Humans: AHA Scientific Statement. Hypertension 2019;73:e35–e66. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000087

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