血液透析と腹膜透析：原理・手順・メリットとデメリットの完全比較

透析に共通する原理

どの透析も、2つの物理的な仕組みに依存しています。

• 拡散（diffusion）：溶質は濃度の高い方から低い方へ移動する――尿素、カリウム、リンなどの老廃物が血液から透析液へ移る
• 限外濾過／対流（ultrafiltration / convection）：圧力差によって余分な水分を「押し出す」

違いは「ろ過膜」が何かです。血液透析は人工膜（ダイアライザー）、腹膜透析は自分の腹膜を使います。

血液透析（HD）はどう行うのか？

手順

1. 透析前に体重と血圧を測定
2. バスキュラーアクセスに2本の針を刺す（またはカテーテルを接続）：1本は血液を取り出し、1本は戻す
3. 血液は毎分200〜400 mLの速度でダイアライザーを通過し、反対方向に流れる透析液と膜を介して交換される
4. 機械は同時に設定された「除水量」の余分な水分を除去
5. 4時間後に抜針、圧迫止血、再度体重測定

バスキュラーアクセス

種類	説明	利点	欠点
自己血管内シャント（AVF）	手術で前腕の動脈と静脈をつなぎ、静脈を太く厚くする	感染率最低、寿命最長、血流良好	成熟に6〜12週間必要。血管の状態が悪いと失敗することも
人工血管内シャント（AVG）	人工素材で動脈と静脈を接続	2〜4週間で使用可能。血管が悪い人の選択肢	血栓と感染率がAVFより高い
中心静脈カテーテル	首や鎖骨下の大静脈に留置	すぐに使用可能	感染、血栓、中心静脈狭窄のリスクが最も高く、一時的な橋渡しにとどめるべき

国際的な指針は一致しています。シャント優先（Fistula First）、透析開始の数か月前に手術を完了すべき。

シャントがダメになったら？ウシ心膢膜による透析血管の再建

シャントを長く使うと、狭窄（繰り返しの穿刺、内膜肥厚）、瘤状拡張（同じ部位への穿刺、駆血帯の締めすぎ）、血栓がよく起こります。従来の対処はバルーン拡張、新しいシャントの作成、あるいは人工血管（PTFE）への切り替えが主でした。近年、もうひとつの選択肢として**ウシ心膢膜（bovine pericardium）**で既存の血管を「パッチ」または「再建」する方法が広がっています。

ウシ心膢膜とは？ 牛の心臓を包む膜を脱細胞化し、グルタルアルデヒドで架橋処理した生体パッチ（代表的なブランドにXenoSure®）です。心臓外科や頸動脈手術で長年使われており、この10年ほどで透析アクセス手術にも導入されました。

アクセス手術での使い方

手法	説明
パッチ血管形成術	狭窄部を切開し、ウシ心膢膜を縫い込んで内腔を広げる。既存のシャントを温存できる
瘤状拡張の再建（動脈瘤縫縮術）	拡張して薄くなった壁を切除し、パッチで内腔を再形成。安全に穿刺できる径に戻す
管状グラフト	心膢膜を筒状に巻いて切除が必要な区間を置換（比較的まれ）

人工血管と比べた潜在的な利点

• 生体材料で感染に強く、感染が懸念される場面ではPTFEより適する
• 柔軟でなじみがよく、縫合部からの滲出が少ない。形を自由に整えられる
• 一部の報告では、パッチ部を術後数週で穿刺でき、カテーテル依存期間を短縮できる可能性
• 2018年のJournal of Vascular Access誌（Fisherら）は、再発狭窄シャントに対するウシ心膢膜パッチ形成術の良好な長期開存率を報告。2025年には、血栓化し瘤状拡張した前腕シャントをパッチで再建し温存に成功した症例報告も

知っておくべき限界

• 現時点のエビデンスは単施設・後ぅ向き・小規模のものが多く、他の材料より優れることを示す大規模ランダム化試験はまだない
• 生体パッチも長期的には変性・石灰化・再狭窄の可能性があり、経過観察が必要
• 多くは自費で高額。適応は血管外科医が血管の状態を見て判断

患者にとっての意味：シャントに問題が起きても、「廃棄して作り直す」だけが道ではありません。成熟した血管を温存するパッチ再建という選択肢があるか、医師に相談してみてください。もちろん最善は、前述の日々のケアでそこまで至らせないことです。

透析量

Kt/Vまたは**尿素除去率（URR）**で評価。KDOQIは週3回の場合、1回あたりspKt/V 1.2以上、URR 65%以上を推奨。

現在の血液透析療法の種類

療法	原理	特徴
従来型血液透析（HD）	拡散が主	小分子（尿素、カリウム）の除去効率が高い。中分子（β2ミクログロブリン）の除去は限定的
ハイフラックスHD	拡散＋孔径の大きい膜	一部の中分子を除去。台湾の多くの施設で標準
血液透析濾過（HDF）	拡散＋大量の対流（置換液20L以上／回）	中分子除去が最良、血圧が安定、かゆみやアミロイドーシスが少ない。CONVINCE試験（2023年）で大量置換HDFは全死亡率を約23%低下
血液濾過（HF）	純粋な対流	主にICUでの持続的腎代替療法（CRRT）
長時間／夜間透析	1回6〜8時間	緩やかな除水、血圧とリンの管理が良好
短時間頻回透析	週5〜6回、1回2〜3時間	体液変動が小さい。主に在宅血液透析
拡張血液透析（HDx）	ミディアムカットオフ膜	置換液なしでより大きな中分子を除去。台湾でも導入済み

HDFは台湾の健康保険で特定の条件下で給付されます。施設により設備が異なるため、主治医に適否を相談してください。

シャント（内シャント）のセルフケア

• 術後の握球運動：手術後、毎日複数回（1回10〜15分）柔らかいボールやハンドグリップを握ると、静脈の拡張・成熟が促され、穿刺しやすくなります。術後2週間、創部が治癒したら、上腕に軽く駆血帯を巻いて（きつく締めない）運動を強化できますが、医療者の指示に従ってください。
• 毎日スリル（振動）と血管雑音を確認：手で触れ、聴診器や耳で聴き、弱くなったり消えたりしたらすぐに透析室に連絡。
• 穿刺部位をローテーション：「ロープラダー法」で毎回血管に沿って部位を変えます。同じ場所への繰り返し穿刺は血管壁を薄くし、シャント瘤の原因になります。ボタンホール法は専門訓練を受けた人のみが行うべきです。
• 透析後の止血：指で圧迫して10〜15分。出血せず、かつスリルが触れる程度の力で。長時間の駆血帯や強すぎる圧迫は血流を遮断し、血栓やシャント瘤のリスクを高めます。
• シャント側の腕：血圧測定、採血、点滴をしない。きつい時計や袖を避ける。重い物を持たない。腕を下にして寝ない。
• 清潔に保つ：透析前に石鹸で腕を洗う。穿刺部位は当日水に触れないように。

透析間の水分管理

• 国際的な指針では、透析間体重増加（IDWG）をドライウェイトの4〜4.5%以内に推奨。DOPPS研究ではIDWG 4%以上で入院リスクが上昇、5.7%以上で死亡リスクが明らかに増加。ドライウェイト60kgなら2.4〜2.7kg未満が目安。
• 週末をまたぐ（長い間隔の後の）透析は最も体重超過しやすいので特に注意。長い間隔の後の透析日は心血管イベントと死亡リスクが高いことが研究で示されています。
• 少し超過した場合、個人の体力と体調に応じて、運動やスポーツで大量に汗をかくことで一部の水分を排出できます。ただし注意：汗によるカリウム排泄は限られ、運動後も血圧と心臓への負荷を評価する必要があり、水分と塩分の管理の代わりにはなりません。心臓病、低血圧傾向、体力に不安がある方はまず医師に相談を。
• 喉の渇きの根本的な対策は減塩です。

腹膜透析（PD）はどう行うのか？

手順（CAPDの例）

1. 手洗い、マスク着用、清潔なスペースで操作
2. 腹腔内の古い透析液をカテーテルから排液（約20分）
3. 新しい透析液1.5〜2.5リットルを注入（約10分）
4. 透析液を腹腔内に4〜6時間「貯留」させ、その間は通常の活動が可能
5. 1日3〜5回繰り返す。夜間は長めに貯留

自動腹膜透析（APD）：就寝前に機械に接続し、夜間に機械が8〜10時間かけて複数回の交換を自動で行う。日中は1袋貯留するか、空の状態にする。

透析液

主成分はブドウ糖（濃度1.5%、2.5%、4.25%）で、浸透圧によって水を引き出します。濃度が高いほど除水量が増えますが、吸収される糖分も増えます。特定の状況ではイコデキストリンやアミノ酸を浸透圧物質とする製剤もあります。

腹膜平衡試験（PET）

あなたの腹膜が「高透過性」か「低透過性」かを評価し、最適な交換方法と貯留時間を決定します。

現在の腹膜透析療法の種類

療法	方法	適した人
CAPD	日中に手動で3〜4回交換、夜間は長時間貯留	生活リズムが規則的で自分で操作できる人
APD／CCPD	夜間に機械が8〜10時間交換。日中は1袋貯留または空	仕事、学校、日中の自由が必要な人
NIPD	夜間のみ機械で透析。日中は腹腔を空に	残存腎機能がある、腹圧に耐えにくい人
タイダルPD	機械が毎回一部だけ排液	排液時の痛みや排液不良がある人
遠隔モニタリングAPD	機械のデータをクラウド経由で病院に送信	台湾の多くの病院で導入済み。リアルタイムで処方調整が可能
インクリメンタルPD	残存腎機能に応じて低用量から開始し徐々に増量	透析開始直後でまだ尿量がある人（ISPD 2020推奨）

イコデキストリン透析液：夜間の長時間貯留に使用。ブドウ糖を含まず安定した除水が得られ、糖の吸収と除水不全を減らします。

介助腹膜透析（assisted PD）：家族や訪問看護師が操作を補助し、高齢者や移動が困難な人も在宅透析を選択できます。

項目別比較

項目	血液透析	腹膜透析
場所	主に透析施設	自宅、職場、旅行先
時間	週3回×4時間＋通院	毎日3〜5回の交換（各30分）または夜間機械
実施者	医療スタッフ	自分または家族
除去パターン	間欠的。次回までに毒素と水分が蓄積	連続的で安定
食事制限	厳しめ（カリウム、リン、水分）	比較的緩やか（ただしタンパク質需要は高い）
残存腎機能	低下が速い	保たれやすい
血行動態	除水が速く、低血圧・こむら返りが起きやすい	安定。心臓への負担が小さい
バスキュラーアクセス	シャント／人工血管／カテーテルが必要	不要。血管を温存
主な感染リスク	カテーテル関連血流感染	腹膜炎、出口部感染
外見への影響	腕にシャント	腹部にカテーテル
自律性	低い（スケジュール固定）	高い
医療者との接触	週3回	1〜2か月ごとの受診
長期的な制限	アクセス部位の枯渇	腹膜機能の低下（通常数年後）→HDへ移行
糖尿病への影響	追加の糖分なし	透析液のブドウ糖が吸収され、血糖と体重が上昇する可能性
抗凝固薬	透析中にヘパリンが必要	不要

それぞれのメリット・デメリット

血液透析

メリット

• 専門家が実施し、患者の操作は不要
• 除去効率が高く、1回で大量の毒素と水分を速やかに除去
• 週に複数回医療者と接触するため、問題を早期発見できる
• 自宅の保管スペースやセルフケア能力が不要

デメリット

• 時間と場所に縛られ、仕事や旅行に影響
• 間欠的な除去による「ジェットコースター」効果：透析後の倦怠感、透析間の水分とカリウムの蓄積
• アクセスには手術が必要で、繰り返し閉塞や再手術の可能性
• 毎回の穿刺の痛みと心理的負担
• 透析中の低血圧やこむら返りが多い
• 残存腎機能の喪失が速い

腹膜透析

メリット

• 時間と場所の柔軟性があり、仕事・学校・旅行を維持できる
• 連続的な治療で血圧と体液が安定し、心臓に優しい
• 残存腎機能と尿量を保ちやすい
• 食事と水分の制限が緩やか
• 穿刺不要で、腕の血管を将来のために温存できる
• 在宅で実施するため、交差感染や通院の負担が減る

デメリット

• 毎日の操作が必要で、自己管理と無菌技術への高い要求
• 腹膜炎のリスク（平均で2〜3患者年に1回程度。良好な技術で大幅に減らせる）
• 腹部カテーテルが外見や一部の活動（水泳には特別な保護が必要）に影響
• 透析液のブドウ糖によるカロリー摂取、体重増加、脂質と血糖の上昇
• タンパク質が透析液に失われるため、より多くのタンパク質摂取が必要
• 腹腔内容積の圧迫：腹部膨満、ヘルニア、腰痛
• 腹膜機能は時間とともに低下し、多くの人が数年後に血液透析へ移行
• 自宅に大量の物品を保管するスペースが必要

生存率に差はあるか？

大規模な観察研究では、全体的な長期生存率は両者でほぼ同等です。腹膜透析は透析開始後1〜2年はわずかに優位な可能性があり（特に若年、非糖尿病、残存腎機能がある人）、その後は収束します。生存を本当に左右するのは、透析の充分性、栄養、血圧と体液の管理、継続的な経過観察であって、どちらを選んだかではありません。

腹膜透析が勧められない場合

• 腹腔内の高度な癒着、複数回の腹部手術、ストーマがある
• 未修復の大きなヘルニア
• 重度の慢性閉塞性肺疾患（腹腔内圧が呼吸に影響）
• 自分で操作できず、介助者もいない
• 住環境を清潔に保てない

血液透析が困難な場合

• 血管の状態が極めて悪く、シャントや人工血管を作れない
• 重度の心不全で急速な除水に耐えられない
• 重い凝固異常や抗凝固薬が使えない
• 頻繁な旅行、または透析施設から遠い場所に居住

まとめ

1. 両方の透析は有効で、長期生存率はほぼ同等
2. HD：専門家が実施し効率が高いが、時間に縛られ変動が大きい
3. PD：自由で柔軟、残存腎機能を保てるが、自己管理が必要で腹膜炎リスクがあり、腹膜は消耗する
4. 選択は医学的条件、ライフスタイル、個人の価値観によって決まり、切り替えも可能
5. どちらを選んでも、早めのアクセス準備と継続的な経過観察が生存の鍵

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参考資料

• NIDDK. Hemodialysis; Peritoneal Dialysis. US National Institutes of Health.
• Fisher O, et al. Long-term outcomes of bovine pericardial patch angioplasty for recurrent arteriovenous fistula stenosis. J Vasc Access. 2018 (PMID 29642730).
• Ujlaki-Nagi AA, et al. Reconstruction of a thrombosed aneurysmal radiocephalic arteriovenous fistula using a bovine pericardial patch. MDPI. 2025.
• Rezaee S, et al. Carotid patch angioplasty materials (incl. bovine pericardium). Cochrane Database Syst Rev. 2021.
• National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update. Am J Kidney Dis. 2015.
• National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020.
• International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD). Prescribing high-quality goal-directed peritoneal dialysis. 2020.
• Mehrotra R, et al. Similar outcomes with hemodialysis and peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease. Arch Intern Med. 2011.
• Blankestijn PJ, et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure (CONVINCE). N Engl J Med. 2023.
• Wong MMY, et al. Interdialytic Weight Gain: Trends, Predictors, and Associated Outcomes in the DOPPS. Am J Kidney Dis. 2017.
• 台湾腎臓医学会. 血液透析・腹膜透析臨床ガイドライン.

本記事は公開されている医学情報を教育目的で整理したものであり、医療上の助言ではありません。健康・疾患・体調管理に関するご質問は、専門の医療機関および医師にご相談ください。