台湾每年新进入透析的病人将近一半是糖尿病引起。本文用病友听得懂的方式说明高血糖如何伤肾、每年该做的两项检查、血糖与血压目标、SGLT2 抑制剂／GLP-1／finerenone 三类护肾新药，以及糖尿病肾病病友在透析与移植阶段的特别注意事项。
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本文适合：有糖尿病但还没有肾病变的人、已知「糖尿病肾病变」的肾病病友、以及糖尿病合并透析或移植的病友。内容整理自 KDIGO 2022《糖尿病合并 CKD 临床指引》、美国糖尿病学会 2025 年照护标准与台湾肾病年报，不能取代您主治医师的判断。
一、数字告诉我们什么
- 台湾 2022 年新进入透析的病人中 46.1% 是糖尿病所致，连续多年是第一大原因（台湾肾病年报 2024）。
- 日本 2023 年新透析病人中糖尿病肾病变占 38.3%，同样居首（JSDT 2023）。
- 美国新发末期肾病中约 47% 的主要病因是糖尿病（USRDS 2024）。
- 糖尿病患者一生中约 30–40% 会出现肾脏病变；但只要早期发现并治疗，大多数人不会走到透析。
二、高血糖怎么伤肾？
肾脏里有约一百万个「肾小球」负责过滤血液。长期高血糖会：
- 让肾小球「过劳」：早期肾脏反而过度过滤（高过滤），压力大的微血管慢慢硬化。
- 让过滤膜漏蛋白：原本不该漏出的白蛋白跑进尿里，就是「微量白蛋白尿」——这是最早的警讯，通常出现在肾功能数字（eGFR）下降之前好几年。
- 合并高血压、血脂异常、肥胖，一起加速肾小球硬化与间质纤维化。
因此糖尿病肾病变的早期完全没有症状，只能靠检查发现。
三、每年必做的两项检查
| 检查 | 意义 | 多久一次 | 判读 |
|---|---|---|---|
| 尿液白蛋白／肌酐比值（UACR） | 肾脏有没有漏蛋白 | 每年至少 1 次（异常者 3–6 个月） | <30 mg/g 正常；30–300 微量白蛋白尿；>300 显性白蛋白尿 |
| 血清肌酐 → eGFR | 肾脏过滤功能 | 每年至少 1 次 | ≥90 正常；60–89 轻度下降；<60 持续 3 个月即 CKD |
- 第 2 型糖尿病：确诊当下就要做（因为往往已经得病多年）。
- 第 1 型糖尿病：发病 5 年后开始每年做。
- UACR 受运动、发烧、月经、泌尿道感染影响，异常要在 3–6 个月内重复 2 次确认。
四、治疗目标
血糖
- HbA1c 目标需个人化，KDIGO 建议范围 6.5–8.0%：年轻、没有低血糖风险者靠近 6.5–7.0%；年长、多重疾病、曾严重低血糖者放宽到 7.5–8.0%。
- 肾功能越差，低血糖风险越高：胰岛素与许多口服药靠肾脏代谢、排除，肾功能下降后药效会「越来越强」，剂量要跟着减。
血压
- 美国糖尿病学会建议 <130/80 mmHg；KDIGO 2021 建议能耐受者收缩压 <120 mmHg（以标准化量测）。
- 有白蛋白尿者首选 ACEi 或 ARB（如 ramipril、losartan、valsartan），用到能耐受的最大剂量；两者不要同时并用。开始或加量后 2–4 周验钾与肌酐，肌酐上升 <30% 属可接受。
血脂与体重
- 多数糖尿病 CKD 病人应使用 statin；透析病人若原本已在用可继续，但不建议新开始（证据有限）。
- 减重 5–10% 可改善白蛋白尿；GLP-1 类药物同时有此效果。
五、三类「护肾新药」——这是过去十年最大的进步
| 药物类别 | 代表药 | 证据 | 谁适合 | 注意 |
|---|---|---|---|---|
| SGLT2 抑制剂 | empagliflozin、dapagliflozin、canagliflozin | DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY、CREDENCE：肾病恶化与心衰竭住院减少约 30–40% | 第 2 型糖尿病合并 CKD，eGFR ≥20 即可开始；开始后即使 eGFR 降到 20 以下也可持续到透析前 | 生殖器霉菌感染、脱水、少见的正常血糖酮酸中毒；生病吃不下、手术前要暂停（sick-day rule） |
| GLP-1 受体促效剂 | semaglutide（周针）、dulaglutide、liraglutide | FLOW 试验（2024，NEJM）：semaglutide 使肾脏重大事件减少 24%、心血管死亡减少 29% | 第 2 型糖尿病合并 CKD，特别是肥胖、心血管高风险者；eGFR 任何阶段（含透析）都可用 | 恶心、呕吐、肠胃不适；慢慢加量；曾有胰腺炎或甲状腺髓质癌家族史者避免 |
| 非类固醇 MRA | finerenone | FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD：肾与心血管事件减少约 18–23% | 已用 ACEi/ARB 仍有白蛋白尿（UACR ≥30）且钾 ≤4.8、eGFR ≥25 的第 2 型糖尿病 CKD | 高血钾；开始后 4 周验钾，之后定期追踪 |
为什么说是「四大支柱」？ KDIGO 2022 建议符合条件的第 2 型糖尿病 CKD 病人同时使用 ACEi/ARB + SGLT2 抑制剂 + statin + 代谢控制（metformin／GLP-1），有白蛋白尿再加 finerenone。研究估算同时使用这些药可把走到透析的时间延后数年到十年以上。
关于 metformin
- eGFR ≥45：可全剂量使用；eGFR 30–44：减半（每日 ≤1,000 mg）并更密集监测；eGFR <30：禁用。
- 显影剂检查、急性病住院时暂停。长期用户检查维生素 B12。
六、进入透析后，糖尿病还是要管
- HbA1c 变得不可靠：贫血、红细胞生成素（ESA）治疗、输血都会让 HbA1c 偏低。许多肾脏科与糖尿病科改用**连续血糖监测（CGM）**或多点自我测量来评估。
- 胰岛素需求常常下降，因为肾脏排除胰岛素的能力消失；低血糖变多，尤其透析当天。透析后若头晕、冒冷汗，先验血糖。
- 腹膜透析液含葡萄糖（1.5%、2.5%、4.25%），会被吸收进血液，血糖、体重、甘油三酯会上升；可与医师讨论使用 icodextrin 透析液。
- 糖尿病肾病病友的足部、眼睛（每年眼底）、心血管风险更高，透析后仍要继续追踪。
七、移植与糖尿病
- **移植后新发糖尿病（PTDM）**在肾移植病人约 10–30%，主要与 tacrolimus、类固醇、体重增加、C 型肝炎有关。移植后前 3 个月要密集验血糖，之后每年做口服葡萄糖耐受试验或 HbA1c。
- 原本就有糖尿病者，移植后常常需要更多胰岛素（因为类固醇与 tacrolimus），但肾功能恢复也会让胰岛素代谢变快——剂量需要反复调整。
- 第 1 型糖尿病合并末期肾病，可评估胰肾同时移植（SPK）；第 2 型糖尿病也可在特定条件下进行。
- SGLT2 抑制剂与 GLP-1 在移植病人的证据仍在累积，部分中心已谨慎使用；务必与移植团队讨论，不要自行加药。
八、肾病病友可以自己做的事
- 把 UACR 与 eGFR 的数字记下来，每年比较趋势，而不只是看「正常／异常」。
- 问医师：「我有没有符合 SGLT2 抑制剂或 GLP-1 的条件？」
- 戒烟：吸烟使白蛋白尿恶化速度加倍。
- 盐每天 <5 克（钠 <2 克）；蛋白质 0.8 g/kg/天（透析者则要 1.0–1.2 g/kg/天，与前面相反）。
- 每周 150 分钟中等强度运动；每天至少 1 次「站起来走走」。
- 低血糖处理：吃 15 克葡萄糖（葡萄糖锭、方糖），不建议用柳橙汁（钾高），15 分钟后再测。
- 生病、吃不下、腹泻时：暂停 SGLT2 抑制剂、metformin、利尿剂、ACEi/ARB，恢复进食后再用（sick-day rule），并尽快就医。
来源
- KDIGO. 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2022;102(5S):S1–S127. https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd/
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2025, Section 11: Chronic Kidney Disease and Risk Management. Diabetes Care 2025;48(Suppl 1).
- Perkovic V, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes (FLOW). N Engl J Med 2024;391:109–121.
- The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2023;388:117–127.
- Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD). N Engl J Med 2020;383:1436–1446.
- Bakris GL, et al. Effect of Finerenone on CKD Outcomes in Type 2 Diabetes (FIDELIO-DKD). N Engl J Med 2020;383:2219–2229.
- 台湾肾脏医学会／国家卫生研究院. 2024 台湾肾病年报. https://www.tsn.org.tw/
- 日本透析医学会. わが国の慢性透析疗法の现况（2023 年 12 月 31 日现在）. https://docs.jsdt.or.jp/overview/
- United States Renal Data System. 2024 USRDS Annual Data Report, Chapter 1. https://usrds-adr.niddk.nih.gov/2024
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