糖尿病と腎臓病の完全ガイド：なぜ透析導入原因の第 1 位なのか、検査の受け方、腎臓を守る新薬（2026 年版）

対象：糖尿病があるがまだ腎症のない方、糖尿病性腎症と診断された方、糖尿病で透析中・移植後の方。KDIGO 2022「CKD における糖尿病管理ガイドライン」、米国糖尿病学会 2025 年診療基準、各国レジストリをもとに整理しました。主治医の判断に代わるものではありません。

1. 数字が示すこと

• 台湾では 2022 年に透析を導入した患者の 46.1% が糖尿病由来で、長年にわたり第 1 位（台湾腎臓病年報 2024）。
• 日本では 2023 年の導入患者のうち糖尿病性腎症が 38.3% で第 1 位（日本透析医学会）。
• 米国の新規末期腎不全の約 47% が糖尿病によるもの（USRDS 2024）。
• 糖尿病患者の 30〜40% が生涯のうちに腎症を発症しますが、早期発見と現在の治療で大半は透析に至りません。

2. 高血糖はどのように腎臓を傷めるか

腎臓には約 100 万個の「糸球体」というフィルターがあります。長年の高血糖は：

1. フィルターを酷使する——初期はむしろ過剰濾過となり、圧のかかった毛細血管が徐々に硬化。
2. タンパク質を漏らす——本来漏れないアルブミンが尿に出る「微量アルブミン尿」が最初の警告で、eGFR が下がる数年前から現れます。
3. 高血圧・脂質異常・肥満と重なり、糸球体硬化と間質線維化を加速。

初期の糖尿病性腎症には症状がまったくなく、検査でしか見つかりません。

3. 毎年必ず受ける 2 つの検査

• 2 型糖尿病：診断時から（発症からすでに年数が経っていることが多い）。
• 1 型糖尿病：発症 5 年後から毎年。
• UACR は運動・発熱・月経・尿路感染で変動するため、異常値は 3〜6 か月以内に 2 回再検して確認します。

4. 治療目標

血糖

• HbA1c の目標は個別化。KDIGO は 6.5〜8.0% の範囲を提示——若く低血糖リスクの低い人は 6.5〜7.0% 寄り、高齢・多疾患・重症低血糖歴のある人は 7.5〜8.0%。
• 腎機能が悪いほど低血糖リスクが上がる：インスリンや多くの経口薬は腎臓で代謝・排泄されるため、腎機能低下とともに効き目が「強く」なり、減量が必要です。

血圧

• 米国糖尿病学会は <130/80 mmHg、KDIGO 2021 は忍容性があれば収縮期 <120 mmHg（標準化測定）。
• アルブミン尿があれば ACE 阻害薬または ARB（ラミプリル、ロサルタン、バルサルタンなど）を忍容最大量まで。両者の併用は不可。開始・増量後 2〜4 週でカリウムとクレアチニンを確認し、クレアチニン上昇 30% 未満なら許容。

脂質・体重

• 糖尿病 CKD の多くは スタチンを使用。透析中はすでに服用中なら継続、新規開始は推奨されません（エビデンス不足）。
• 体重 5〜10% 減でアルブミン尿が改善。GLP-1 系薬にも同じ効果があります。

5. 腎臓を守る 3 系統の新薬——この 10 年最大の進歩

「4 本柱」とは：KDIGO 2022 は条件を満たす 2 型糖尿病 CKD 患者に ACEi/ARB＋SGLT2 阻害薬＋スタチン＋代謝管理（メトホルミン／GLP-1） の併用を推奨し、アルブミン尿が残ればフィネレノンを追加。これらを併用すると透析到達を数年〜10 年以上遅らせられると推定されています。

メトホルミンについて

• eGFR ≥45：通常量；30〜44：半量（1 日 ≤1,000 mg）＋頻回モニタリング；<30：中止。
• 造影検査や急性疾患での入院時は休薬。長期使用ではビタミン B12 を確認。

6. 透析が始まっても糖尿病管理は続く

• HbA1c が当てにならなくなる：貧血、ESA 治療、輸血で見かけ上低くなります。多くの施設が**持続血糖モニター（CGM）**や複数回の自己測定に切り替えています。
• インスリン必要量はしばしば減少（腎臓がインスリンを分解できなくなるため）。特に透析日に低血糖が増えます。透析後のめまい・冷や汗はまず血糖測定。
• 腹膜透析液にはブドウ糖（1.5%、2.5%、4.25%）が含まれ吸収されるため、血糖・体重・中性脂肪が上がります。イコデキストリン液について相談を。
• 足・眼（年 1 回の眼底）・心血管リスクのフォローは透析後も継続。

7. 移植と糖尿病

• **移植後新規発症糖尿病（PTDM）**は腎移植患者の約 10〜30%。タクロリムス、ステロイド、体重増加、C 型肝炎が主因。移植後 3 か月は頻回に血糖を確認し、以後は年 1 回の OGTT か HbA1c。
• もともと糖尿病の人は移植後により多くのインスリンが必要になることが多い（ステロイド・タクロリムスのため）一方、新しい腎臓がインスリンを速く分解するため、用量調整を繰り返します。
• 1 型糖尿病＋末期腎不全では**膵腎同時移植（SPK）**を検討。条件を満たす 2 型も対象になり得ます。
• 移植後の SGLT2 阻害薬・GLP-1 のエビデンスは蓄積途上で、慎重に使う施設もあります。必ず移植チームと相談し、自己判断で追加しないでください。

8. 自分でできること

1. UACR と eGFR を記録し、毎年の推移を見る（「正常／異常」だけでなく）。
2. 医師に「SGLT2 阻害薬や GLP-1 の対象になりますか？」と聞く。
3. 禁煙——喫煙はアルブミン尿の悪化速度を 2 倍にします。
4. 塩分 1 日 <5 g（ナトリウム <2 g）；タンパク質は保存期 0.8 g/kg/日、透析中は 1.0〜1.2 g/kg/日（逆方向）。
5. 週 150 分の中等度運動；1 時間に 1 回は立って歩く。
6. 低血糖時はブドウ糖 15 g（ブドウ糖タブレット、角砂糖）。オレンジジュースは不可（カリウムが高い）。15 分後に再測定。
7. 体調不良・食事不能・下痢のとき：SGLT2 阻害薬、メトホルミン、利尿薬、ACEi/ARB を一時中止し、食事が戻ってから再開（シックデイルール）。早めに受診。

出典

• KDIGO. 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2022;102(5S):S1–S127. https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd/
• American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2025, Section 11. Diabetes Care 2025;48(Suppl 1).
• Perkovic V, et al. FLOW 試験. N Engl J Med 2024;391:109–121.
• EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med 2023;388:117–127.
• Heerspink HJL, et al. DAPA-CKD. N Engl J Med 2020;383:1436–1446.
• Bakris GL, et al. FIDELIO-DKD. N Engl J Med 2020;383:2219–2229.
• 台湾腎臓医学会／国家衛生研究院. 2024 台湾腎臓病年報. https://www.tsn.org.tw/
• 日本透析医学会. わが国の慢性透析療法の現況（2023 年 12 月 31 日現在）. https://docs.jsdt.or.jp/overview/
• USRDS. 2024 Annual Data Report, Chapter 1. https://usrds-adr.niddk.nih.gov/2024