脂肪肝は「肝臓に脂がついただけ」ではない：MASLD への改名、FIB-4 の計算、線維化検査が必要な人、効果のある減量幅

なぜ名前が変わった？ NAFLD から MASLD へ

2023 年、米国・欧州・ラテンアメリカの肝臓学会は「非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）」を **MASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）**に改名しました [1]。理由は 2 つ：旧名は「非アルコール」という否定語で病気を定義しており、「fatty（脂肪）」にはスティグマがあると考えられたためです。

新しい定義：肝脂肪化（肝細胞の ≥5%）＋心代謝リスク因子が 1 つ以上：

• BMI ≥25（アジア人 ≥23）または腹囲増大
• 空腹時血糖 ≥100 mg/dL、HbA1c ≥5.7%、または 2 型糖尿病
• 血圧 ≥130/85 または降圧薬服用
• 中性脂肪 ≥150 mg/dL
• HDL 男性 <40、女性 <50 mg/dL

旧「NASH」は MASH に。中等量の飲酒を伴う場合は MetALD と呼びます [1]。

どれくらい多い？ なぜ気にするべき？

世界の成人有病率は約 30% で増加中。アジアも約 30%、日本と台湾の研究では 25〜35% [2][3]。多くの人は一生進行しませんが、約 20〜30% が MASH（炎症と肝細胞障害）に進み、その一部が線維化 → 肝硬変 → 肝がんへ進行します [2][3]。

さらに重要なのは、MASLD 患者の最大の死因は心血管疾患で、肝疾患はその次だということ [2][3]。2 型糖尿病や CKD との合併が多く、MASLD は CKD リスクを約 1.5 倍にします [4]。

予後を決めるのは脂肪量ではなく線維化の程度

研究は一貫して、脂肪の量や ALT 値ではなく**肝線維化ステージ（F0〜F4）**が肝関連死の最も強い予測因子だと示しています [2][3]。ALT が正常でも線維化は否定できません。

ステップ 1：FIB-4 指数（採血だけ）

AASLD も EASL も FIB-4 を第一選択のスクリーニングとして推奨 [2][3]：

FIB-4 ＝（年齢 × AST）÷（血小板 × √ALT）

FIB-4 は 35 歳未満で過小評価、65 歳以上で過大評価されやすい（EASL は 65 歳以上で低値カットオフ 2.0 を提案）[3]。日本肝臓学会も FIB-4 を用いた消化器専門医への紹介基準を示しています。当サイトには FIB-4 計算ツールがあります。

ステップ 2：肝硬度測定（VCTE）

FibroScan は肝臓の硬さを kPa で測定：<8 kPa なら進行線維化の可能性は低く、≥12 kPa なら高い。その間は追加評価 [2][3]。肝生検はゴールドスタンダードですが、多くの人には不要です。

誰がスクリーニングを受けるべき？

AASLD 2023 は次の人に積極的に FIB-4 を計算することを推奨 [2]：

• 2 型糖尿病
• 肥満＋代謝リスク因子 1 つ以上
• 画像で偶然見つかった脂肪肝、または ALT の持続的上昇
• 第一度近親者に肝硬変

治療：減量が基本、数字は明確

方法：

• 食事：地中海食のエビデンスが最も強い（体重が変わらなくても肝脂肪が減る）。果糖（甘い飲料）、超加工食品を減らす。コーヒー（1 日 3 杯以上、無糖）は線維化の少なさと関連 [2][3]。
• 運動：週 150〜300 分の中強度有酸素＋筋力トレーニング。減量しなくても肝脂肪は減る [3]。
• アルコール：MASLD ではできるだけ飲まない。進行線維化があれば完全禁酒 [2][3]。

薬物療法

• レスメチロム（甲状腺ホルモン受容体 β 作動薬）：2024 年に米国 FDA が F2〜F3 線維化を伴う MASH に承認。MAESTRO-NASH 試験では 1 年時点の MASH 消失 26〜30%（プラセボ 10%）、線維化改善 24〜26%（プラセボ 14%）[5]。日本・台湾では未発売（2026 年半ば時点）。
• GLP-1 受容体作動薬（セマグルチド、チルゼパチド）：主に減量を介して作用。セマグルチドの第 3 相 ESSENCE 試験で MASH 消失と線維化改善。糖尿病や肥満を伴う場合に適応 [3][6]。
• SGLT2 阻害薬、ピオグリタゾン：2 型糖尿病を伴う場合に考慮。肝脂肪と組織学的改善のエビデンスあり [2][3]。
• ビタミン E（800 IU/日）：非糖尿病の MASH で考慮可だが、長期安全性に懸念 [2]。
• エビデンスのないもの：各種「肝臓サプリ」、ミルクシスル（シリマリン）は高品質なエビデンスが不足しており、減量の代わりにはなりません [2]。

腎臓病・移植の方への注意

• MASLD と CKD は代謝的な原因を共有しており、CKD 患者が一度 FIB-4 を計算するのは妥当。ただし CKD では血小板が低めで FIB-4 が過大評価されることがあり、肝臓専門医とあわせて判断を。
• 移植後：ステロイド、タクロリムス、体重増加が脂肪肝を促進。移植後新規糖尿病（PTDM）があればリスクはさらに高い。
• ピオグリタゾンは体液貯留を起こすため CKD／心不全では慎重に。
• 減量薬と免疫抑制薬の相互作用は移植チームに確認を。

受診すべきとき

直ちに受診：皮膚や白目の黄染、吐血や黒色便、急速な腹部膨満、意識混濁や傾眠（肝硬変の合併症）。

外来受診：FIB-4 >1.3、ALT が持続的に基準値上限超、糖尿病があるのに肝臓の評価を受けたことがない、第一度近親者に肝硬変や肝がん。

医師に相談したいこと

1. 私の FIB-4 はいくつですか？ FibroScan は必要ですか？
2. 進行線維化はありますか？ どのくらいの間隔で経過観察が必要ですか？ 肝がんのスクリーニングは？
3. 私の体重で 7〜10% 減量は何 kg ですか？ 管理栄養士のサポートは受けられますか？
4. 糖尿病の薬を肝臓にも有益なもの（SGLT2 阻害薬、GLP-1 受容体作動薬）に変えられますか？
5. 今飲んでいるサプリで中止すべきものはありますか？

参考資料

1. Rinella ME, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology. 2023;78(6):1966–1986. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000520
2. Rinella ME, et al. AASLD Practice Guidance on NAFLD. Hepatology. 2023;77(5):1797–1835. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000323
3. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines on MASLD. J Hepatol. 2024;81(3):492–542. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2024.04.031
4. Mantovani A, et al. NAFLD and risk of incident CKD: updated meta-analysis. Gut. 2022;71(1):156–162. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2020-323082
5. Harrison SA, et al. MAESTRO-NASH. N Engl J Med. 2024;390(6):497–509. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2309000
6. Sanyal AJ, et al. ESSENCE. N Engl J Med. 2025;392(21):2089–2099. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2413258

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