透析的併發症有哪些？短期、長期問題與對應療法

為什麼透析會有併發症？

透析只能替代腎臟部分功能——主要是清除小分子廢物與水分。腎臟的內分泌功能（造血、活化維生素 D）、連續 24 小時的精細調節、中大分子毒素的清除，透析都無法完全取代。加上透析本身是一種對身體的「干預」，因此併發症分為兩大類：

• 透析過程中的急性問題（每次治療可能發生）
• 長期累積的慢性問題（透析多年後逐漸浮現）

一、透析中的急性併發症

1. 透析中低血壓（Intradialytic Hypotension）

最常見，約 10–30% 的血液透析療程會發生。

• 原因：脫水速度太快或脫水量太多、乾體重設定過低、透析前服用降壓藥、自主神經病變、心功能差、透析中進食
• 症狀：頭暈、噁心、打哈欠、視力模糊、抽筋、意識改變
• 處置：降低脫水速度或暫停脫水、頭低腳高、補充生理食鹽水
• 預防：控制透析間體重增加（< 乾體重 3–5%）、重新評估乾體重、調整降壓藥時間、降低透析液溫度、延長透析時間、避免透析中進食

2. 肌肉抽筋

• 原因：脫水過快、低於乾體重、電解質（鈉、鈣、鎂）失衡
• 處置：減緩脫水、補充生理食鹽水或高張溶液、伸展
• 預防：同低血壓；醫師可能調整透析液鈉濃度或處方藥物

3. 透析失衡症候群（Dialysis Disequilibrium Syndrome）

• 多發生在剛開始透析、尿毒素很高的病人
• 原因：血中尿素快速下降，腦部尿素來不及平衡，水分進入腦細胞造成腦水腫
• 症狀：頭痛、噁心、躁動、嚴重時抽搐、昏迷
• 預防：初期透析採「短時間、低血流、低效率」漸進方式

4. 其他

• 噁心嘔吐：常與低血壓相關
• 頭痛：失衡、咖啡因戒斷、高血壓
• 胸痛／心律不整：電解質快速變化、冠心病
• 過敏反應：對透析器膜材、消毒劑、肝素的反應（罕見但嚴重）
• 空氣栓塞、血液外漏：機器安全裝置已使其極罕見

二、血管通路相關併發症

每天自我檢查瘻管（看、聽、摸震顫）是病人最重要的自我照護。

三、腹膜透析特有的併發症

腹膜炎

• 症狀：透析液混濁、腹痛、發燒
• 原因：操作時汙染（最常見）、出口感染蔓延、腸道細菌移行
• 處置：立即就醫，透析液送檢，腹腔內注射抗生素，通常 2–3 週
• 預防：嚴格無菌操作、出口照護、定期重新訓練
• 反覆或嚴重腹膜炎可能導致腹膜功能喪失，需轉血液透析

其他

• 出口／隧道感染
• 疝氣：腹壓增加造成，需手術修補
• 透析液滲漏：早期使用導管或腹壁薄弱
• 超過濾衰竭：腹膜長期暴露於高糖透析液後失去脫水能力
• 包囊性腹膜硬化症（EPS）：罕見但嚴重的長期併發症，腹膜纖維化包裹腸道

四、長期慢性併發症

1. 心血管疾病（頭號死因）

透析病人死於心血管疾病的風險是一般人的 10–30 倍，約占死因一半。

• 成因：高血壓、體液過多、血管鈣化（鈣磷失衡）、貧血、發炎、尿毒毒素、糖尿病
• 表現：左心室肥大、心衰竭、冠心病、心律不整、猝死
• 管理：嚴格控制體液與血壓、控制鈣磷、矯正貧血、戒菸、運動、治療血脂

2. 慢性腎臟病—礦物質骨病變（CKD-MBD）

腎臟無法排磷、無法活化維生素 D → 血磷上升、血鈣下降 → 副甲狀腺素（PTH）代償性上升 → 骨頭被溶出鈣質、血管與軟組織鈣化。

• 表現：骨痛、骨折、皮膚搔癢、血管鈣化、鈣化防禦（calciphylaxis，罕見但致命）
• 管理：
  • 飲食限磷、避免磷添加物
  • 磷結合劑（碳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鑭、司維拉姆、檸檬酸鐵等）隨餐服用
  • 活性維生素 D（calcitriol、paricalcitol）
  • 擬鈣劑（cinacalcet、etelcalcetide）降低 PTH
  • 藥物無效時副甲狀腺切除術
  • 目標值依 KDIGO CKD-MBD 指引，由醫師個別化設定

3. 腎性貧血

腎臟分泌的紅血球生成素（EPO）不足，加上鐵缺乏、發炎、透析失血。

• 症狀：疲倦、喘、頭暈、運動耐受差、心臟負擔增加
• 管理：
  • 紅血球生成刺激劑（ESA）：注射型 EPO 類藥物
  • 鐵劑：靜脈鐵劑為主
  • HIF-PH 抑制劑：新型口服藥（如 roxadustat、daprodustat）
  • 目標血色素通常 10–11.5 g/dL（KDIGO），過高反而增加心血管風險

4. 感染

透析病人免疫功能低下，感染是第二大死因。

• 血管通路感染、肺炎、B 型／C 型肝炎（透析室交叉感染風險，台灣已大幅改善）
• 預防：疫苗接種（流感、肺炎鏈球菌、B 型肝炎、COVID-19、帶狀疱疹）、通路照護、手部衛生

5. 營養不良與蛋白質能量耗損（PEW）

• 原因：食慾差、飲食限制、透析流失蛋白質與胺基酸、慢性發炎、代謝性酸中毒
• 影響：肌肉流失、免疫力差、死亡率上升
• 管理：透析病人蛋白質需求提高至 1.0–1.2 g/kg/天、足夠熱量、矯正酸中毒、營養師定期評估、必要時口服營養補充

6. 高血鉀

• 兩次透析之間鉀累積，嚴重可致心律不整、心跳停止
• 管理：飲食限鉀、鉀結合劑（新型如 patiromer、sodium zirconium cyclosilicate）、避免漏透析、檢視藥物

7. 透析相關澱粉樣變性

• 長期透析（通常 > 10 年）後 β2-微球蛋白沉積於關節、骨骼
• 表現：腕隧道症候群、肩痛、骨囊腫
• 預防：使用高通量透析器、血液透析過濾（HDF）

8. 其他長期問題

• 皮膚搔癢：高磷、PTH、尿毒素、乾燥；新藥 difelikefalin 已上市
• 睡眠障礙與不寧腿症候群
• 性功能障礙與生育問題
• 憂鬱與焦慮：盛行率約 20–30%，常被低估
• 認知功能下降
• 後天性腎囊腫與腎細胞癌風險上升：長期透析者建議定期影像追蹤

五、能降低併發症的透析處方進展

• 血液透析過濾（Hemodiafiltration, HDF）：結合擴散與對流，清除更多中分子毒素。CONVINCE 試驗（2023）顯示高容量 HDF 可降低全因死亡率
• 延長或增頻透析：夜間長時間透析、每週 5–6 次短時透析，體液與血壓控制更好
• 個別化透析液：調整鈉、鉀、鈣、重碳酸鹽濃度
• 低溫透析液：減少透析中低血壓

重點整理

1. 透析只替代部分腎功能，併發症來自「替代不足」與「治療本身」
2. 急性問題（低血壓、抽筋）多與體液管理有關——控制透析間體重增加是病人最有力的武器
3. 長期問題以心血管疾病為首，鈣磷骨病變、貧血、感染、營養是四大管理重點
4. 每一項併發症都有對應的監測與治療，定期抽血、按時服藥、通路自我檢查是基礎
5. 透析技術持續進步（HDF、新藥），與醫療團隊討論最適合的處方

參考資料

• KDIGO. 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of CKD-MBD. Kidney Int Suppl. 2017.
• KDIGO. Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. 2012.
• National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update.
• National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020.
• ISPD. Peritonitis guideline recommendations: 2022 update. Perit Dial Int. 2022.
• Blankestijn PJ, et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure (CONVINCE). N Engl J Med. 2023.
• NIDDK. Hemodialysis: Possible complications.
• 台灣腎臟醫學會. 透析病人照護指引.

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