透析的并发症有哪些？短期、长期问题与对应疗法

为什么透析会有并发症？

透析只能替代肾脏部分功能——主要是清除小分子废物与水分。肾脏的内分泌功能（造血、活化维生素 D）、连续 24 小时的精细调节、中大分子毒素的清除，透析都无法完全取代。加上透析本身是一种对身体的「干预」，因此并发症分为两大类：

• 透析过程中的急性问题（每次治疗可能发生）
• 长期累积的慢性问题（透析多年后逐渐浮现）

一、透析中的急性并发症

1. 透析中低血压（Intradialytic Hypotension）

最常见，约 10–30% 的血液透析疗程会发生。

• 原因：脱水速度太快或脱水量太多、干体重设置过低、透析前服用降压药、自主神经病变、心功能差、透析中进食
• 症状：头晕、恶心、打哈欠、视力模糊、抽筋、意识改变
• 处置：降低脱水速度或暂停脱水、头低脚高、补充生理食盐水
• 预防：控制透析间体重增加（< 干体重 3–5%）、重新评估干体重、调整降压药时间、降低透析液温度、延长透析时间、避免透析中进食

2. 肌肉抽筋

• 原因：脱水过快、低于干体重、电解质（钠、钙、镁）失衡
• 处置：减缓脱水、补充生理食盐水或高张溶液、伸展
• 预防：同低血压；医师可能调整透析液钠浓度或处方药物

3. 透析失衡症候群（Dialysis Disequilibrium Syndrome）

• 多发生在刚开始透析、尿毒素很高的病人
• 原因：血中尿素快速下降，脑部尿素来不及平衡，水分进入脑细胞造成脑水肿
• 症状：头痛、恶心、躁动、严重时抽搐、昏迷
• 预防：初期透析采「短时间、低血流、低效率」渐进方式

4. 其他

• 恶心呕吐：常与低血压相关
• 头痛：失衡、咖啡因戒断、高血压
• 胸痛／心律不整：电解质快速变化、冠心病
• 过敏反应：对透析器膜材、消毒剂、肝素的反应（罕见但严重）
• 空气栓塞、血液外漏：机器安全设备已使其极罕见

二、血管通路相关并发症

每天自我检查内瘘（看、听、摸震颤）是病人最重要的自我照护。

三、腹膜透析特有的并发症

腹膜炎

• 症状：透析液混浊、腹痛、发烧
• 原因：操作时污染（最常见）、出口感染蔓延、肠道细菌移行
• 处置：立即就医，透析液送检，腹腔内注射抗生素，通常 2–3 周
• 预防：严格无菌操作、出口照护、定期重新训练
• 反复或严重腹膜炎可能导致腹膜功能丧失，需转血液透析

其他

• 出口／隧道感染
• 疝气：腹压增加造成，需手术修补
• 透析液渗漏：早期使用导管或腹壁薄弱
• 超过滤衰竭：腹膜长期暴露于高糖透析液后失去脱水能力
• 包囊性腹膜硬化症（EPS）：罕见但严重的长期并发症，腹膜纤维化包裹肠道

四、长期慢性并发症

1. 心血管疾病（头号死因）

透析病人死于心血管疾病的风险是一般人的 10–30 倍，约占死因一半。

• 成因：高血压、体液过多、血管钙化（钙磷失衡）、贫血、发炎、尿毒毒素、糖尿病
• 表现：左心室肥大、心衰竭、冠心病、心律不整、猝死
• 管理：严格控制体液与血压、控制钙磷、矫正贫血、戒烟、运动、治疗血脂

2. 慢性肾脏病—矿物质骨病变（CKD-MBD）

肾脏无法排磷、无法活化维生素 D → 血磷上升、血钙下降 → 甲状旁腺素（PTH）代偿性上升 → 骨头被溶出钙质、血管与软组织钙化。

• 表现：骨痛、骨折、皮肤搔痒、血管钙化、钙化防御（calciphylaxis，罕见但致命）
• 管理：
  • 饮食限磷、避免磷添加物
  • 磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧、司维拉姆、柠檬酸铁等）随餐服用
  • 活性维生素 D（calcitriol、paricalcitol）
  • 拟钙剂（cinacalcet、etelcalcetide）降低 PTH
  • 药物无效时甲状旁腺切除术
  • 目标值依 KDIGO CKD-MBD 指引，由医师个别化设置

3. 肾性贫血

肾脏分泌的红细胞生成素（EPO）不足，加上铁缺乏、发炎、透析失血。

• 症状：疲倦、喘、头晕、运动耐受差、心脏负担增加
• 管理：
  • 红细胞生成刺激剂（ESA）：注射型 EPO 类药物
  • 铁剂：静脉铁剂为主
  • HIF-PH 抑制剂：新型口服药（如 roxadustat、daprodustat）
  • 目标血色素通常 10–11.5 g/dL（KDIGO），过高反而增加心血管风险

4. 感染

透析病人免疫功能低下，感染是第二大死因。

• 血管通路感染、肺炎、B 型／C 型肝炎（透析室交叉感染风险，台湾已大幅改善）
• 预防：疫苗接种（流感、肺炎链球菌、B 型肝炎、COVID-19、带状疱疹）、通路照护、手部卫生

5. 营养不良与蛋白质能量耗损（PEW）

• 原因：食欲差、饮食限制、透析流失蛋白质与氨基酸、慢性发炎、代谢性酸中毒
• 影响：肌肉流失、免疫力差、死亡率上升
• 管理：透析病人蛋白质需求提高至 1.0–1.2 g/kg/天、足够热量、矫正酸中毒、营养师定期评估、必要时口服营养补充

6. 高血钾

• 两次透析之间钾累积，严重可致心律不整、心跳停止
• 管理：饮食限钾、钾结合剂（新型如 patiromer、sodium zirconium cyclosilicate）、避免漏透析、查看药物

7. 透析相关淀粉样变性

• 长期透析（通常 > 10 年）后 β2-微球蛋白沉积于关节、骨骼
• 表现：腕管综合征、肩痛、骨囊肿
• 预防：使用高通量透析器、血液透析过滤（HDF）

8. 其他长期问题

• 皮肤搔痒：高磷、PTH、尿毒素、干燥；新药 difelikefalin 已上市
• 睡眠障碍与不宁腿症候群
• 性功能障碍与生育问题
• 忧郁与焦虑：盛行率约 20–30%，常被低估
• 认知功能下降
• 后天性肾囊肿与肾细胞癌风险上升：长期透析者建议定期图像追踪

五、能降低并发症的透析处方进展

• 血液透析过滤（Hemodiafiltration, HDF）：结合扩散与对流，清除更多中分子毒素。CONVINCE 试验（2023）显示高容量 HDF 可降低全因死亡率
• 延长或增频透析：夜间长时间透析、每周 5–6 次短时透析，体液与血压控制更好
• 个别化透析液：调整钠、钾、钙、重碳酸盐浓度
• 低温透析液：减少透析中低血压

重点整理

1. 透析只替代部分肾功能，并发症来自「替代不足」与「治疗本身」
2. 急性问题（低血压、抽筋）多与体液管理有关——控制透析间体重增加是病人最有力的武器
3. 长期问题以心血管疾病为首，钙磷骨病变、贫血、感染、营养是四大管理重点
4. 每一项并发症都有对应的监测与治疗，定期抽血、按时服药、通路自我检查是基础
5. 透析技术持续进步（HDF、新药），与医疗团队讨论最适合的处方

参考资料

• KDIGO. 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of CKD-MBD. Kidney Int Suppl. 2017.
• KDIGO. Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. 2012.
• National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update.
• National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020.
• ISPD. Peritonitis guideline recommendations: 2022 update. Perit Dial Int. 2022.
• Blankestijn PJ, et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure (CONVINCE). N Engl J Med. 2023.
• NIDDK. Hemodialysis: Possible complications.
• 台湾肾脏医学会. 透析病人照护指引.

可直接打开的来源链接（2026-10-19 核对）

• KDIGO 2017 CKD-MBD Update — Kidney Int Suppl 2017;7(1):1–59
• KDIGO 2012 Anemia in CKD — Kidney Int Suppl 2012;2(4)
• KDOQI Hemodialysis Adequacy 2015 Update
• KDOQI Nutrition in CKD 2020 Update — Am J Kidney Dis 2020;76(3S1)
• ISPD peritonitis guideline 2022 update — Perit Dial Int 2022;42(2)
• CONVINCE — N Engl J Med 2023
• NIDDK — Hemodialysis
• 台湾肾脏医学会 Taiwan Society of Nephrology

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