透析は生命を維持しますが、長期的な管理が必要な一連の問題ももたらします。透析中の低血圧やこむら返りから、長年にわたる心血管疾患、骨の病気、貧血、感染症まで。これらを理解することが、医療チームとともに予防する第一歩です。
なぜ透析には合併症があるのか？
透析は腎臓の機能の一部しか代替できません――主に小分子の老廃物と水分の除去です。腎臓の内分泌機能（造血、ビタミンDの活性化）、24時間連続の精密な調節、中〜大分子毒素の除去は、透析では完全に代替できません。さらに透析自体が体への「介入」であるため、合併症は2つに大別されます。
- 透析中の急性の問題（毎回の治療で起こりうる）
- 長期的に蓄積する慢性の問題（透析を何年も続けるうちに徐々に現れる）
一、透析中の急性合併症
1. 透析中低血圧
最も多く、血液透析の約**10〜30%**のセッションで発生します。
- 原因：除水速度が速すぎる、除水量が多すぎる、ドライウェイトの設定が低すぎる、透析前の降圧薬服用、自律神経障害、心機能低下、透析中の食事
- 症状：めまい、吐き気、あくび、視界のぼやけ、こむら返り、意識の変化
- 対処：除水速度を下げるか一時停止、頭を低く足を高く、生理食塩水の補充
- 予防：透析間の体重増加を抑える（ドライウェイトの3〜5%未満）、ドライウェイトの再評価、降圧薬の服用時間の調整、透析液温度を下げる、透析時間の延長、透析中の食事を避ける
2. 筋肉のこむら返り
- 原因：急速な除水、ドライウェイトを下回る、電解質（ナトリウム、カルシウム、マグネシウム）の不均衡
- 対処：除水を緩める、生理食塩水や高張液の補充、ストレッチ
- 予防：低血圧と同様。医師が透析液のナトリウム濃度を調整したり薬を処方することも
3. 透析不均衡症候群
- 透析を始めたばかりで尿毒素が非常に高い患者に多い
- 原因：血中の尿素が急速に低下し、脳内の尿素が追いつかず、水分が脳細胞に移動して脳浮腫を起こす
- 症状：頭痛、吐き気、興奮、重症ではけいれん、昏睡
- 予防：初期の透析は「短時間・低血流・低効率」で段階的に行う
4. その他
- 吐き気・嘔吐：低血圧と関連することが多い
- 頭痛：不均衡、カフェイン離脱、高血圧
- 胸痛・不整脈：電解質の急激な変化、冠動脈疾患
- アレルギー反応：ダイアライザーの膜素材、消毒剤、ヘパリンへの反応（まれだが重篤）
- 空気塞栓、血液漏れ：機械の安全装置により極めてまれ
二、バスキュラーアクセス関連の合併症
| 問題 | 説明 | 対処 |
|---|---|---|
| 狭窄／血栓 | シャント血流の低下、スリルの減弱または消失 | 血管造影＋バルーン拡張。重症では外科的再建 |
| 感染 | カテーテルで最も多い。シャント部位の発赤・腫脹・熱感・痛み | 抗菌薬。カテーテルは抜去が必要なことが多い |
| 動脈瘤 | 同じ部位への繰り返しの穿刺で血管壁が薄くなり膨らむ | 穿刺部位の変更（ロープラダー法やボタンホール法）。重症では手術 |
| スチール症候群 | シャントが血流を奪いすぎて、手が虚血・冷感・痛み | 外科的調整 |
| 中心静脈狭窄 | 長期カテーテルの後遺症。腕の腫れ | バルーン拡張またはステント |
毎日のシャントの自己チェック（見る、聴く、スリルを触れる）は患者にとって最も重要なセルフケアです。
三、腹膜透析特有の合併症
腹膜炎
- 症状：排液の混濁、腹痛、発熱
- 原因：操作時の汚染（最も多い）、出口部感染の波及、腸内細菌の移行
- 対処：直ちに受診、排液を検査に提出、腹腔内への抗菌薬投与を通常2〜3週間
- 予防：厳格な無菌操作、出口部のケア、定期的な再教育
- 反復または重症の腹膜炎は腹膜機能の喪失につながり、血液透析への移行が必要になることも
その他
- 出口部／トンネル感染
- ヘルニア：腹圧上昇により生じ、外科的修復が必要
- 透析液の漏れ：カテーテルの早期使用や腹壁の脆弱性
- 除水不全：高濃度ブドウ糖透析液への長期曝露後、腹膜が除水能力を失う
- 被嚢性腹膜硬化症（EPS）：まれだが重篤な長期合併症で、線維化した腹膜が腸を包み込む
四、長期的な慢性合併症
1. 心血管疾患（死因の第1位）
透析患者が心血管疾患で死亡するリスクは一般人口の10〜30倍で、死因の約半数を占めます。
- 要因：高血圧、体液過剰、血管石灰化（カルシウム・リンの不均衡）、貧血、炎症、尿毒素、糖尿病
- 症状：左室肥大、心不全、冠動脈疾患、不整脈、突然死
- 管理：体液と血圧の厳格な管理、カルシウム・リンの管理、貧血の是正、禁煙、運動、脂質の治療
2. CKDに伴う骨・ミネラル代謝異常（CKD-MBD）
腎臓がリンを排泄できず、ビタミンDを活性化できない→血清リン上昇、血清カルシウム低下→副甲状腺ホルモン（PTH）が代償的に上昇→骨からカルシウムが溶け出し、血管や軟部組織に石灰化。
- 症状：骨痛、骨折、皮膚のかゆみ、血管石灰化、カルシフィラキシス（まれだが致死的）
- 管理：
- 食事でのリン制限、リン添加物の回避
- リン吸着薬（炭酸カルシウム、酢酸カルシウム、炭酸ランタン、セベラマー、クエン酸第二鉄など）を食事と一緒に服用
- 活性型ビタミンD（カルシトリオール、パリカルシトール）
- カルシウム受容体作動薬（シナカルセト、エテルカルセチド）でPTHを低下
- 薬物療法が無効な場合は副甲状腺摘出術
- 目標値はKDIGO CKD-MBD指針に基づき医師が個別に設定
3. 腎性貧血
腎臓から分泌されるエリスロポエチン（EPO）の不足に加え、鉄欠乏、炎症、透析による失血。
- 症状：倦怠感、息切れ、めまい、運動耐容能の低下、心臓への負担増加
- 管理：
- 赤血球造血刺激因子製剤（ESA）：注射型EPO製剤
- 鉄剤：主に静脈内投与
- HIF-PH阻害薬：新しい経口薬（ロキサデュスタット、ダプロデュスタットなど）
- 目標ヘモグロビンは通常10〜11.5 g/dL（KDIGO）。高すぎるとかえって心血管リスクが増加
4. 感染症
透析患者は免疫機能が低下しており、感染症は死因の第2位です。
- バスキュラーアクセス感染、肺炎、B型・C型肝炎（透析室での交差感染リスク。台湾では大幅に改善）
- 予防：ワクチン接種（インフルエンザ、肺炎球菌、B型肝炎、COVID-19、帯状疱疹）、アクセスのケア、手指衛生
5. 栄養不良とタンパク質・エネルギー消耗状態（PEW）
- 原因：食欲不振、食事制限、透析によるタンパク質とアミノ酸の喪失、慢性炎症、代謝性アシドーシス
- 影響：筋肉の減少、免疫力低下、死亡率上昇
- 管理：透析患者のタンパク質必要量は1.0〜1.2 g/kg/日に増加、十分なカロリー、アシドーシスの是正、管理栄養士による定期評価、必要に応じて経口栄養補助
6. 高カリウム血症
- 透析間にカリウムが蓄積し、重症では不整脈や心停止を起こす
- 管理：食事でのカリウム制限、カリウム吸着薬（新薬のパチロマー、ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム）、透析を欠かさない、薬剤の見直し
7. 透析アミロイドーシス
- 長期透析（通常10年以上）後、β2ミクログロブリンが関節や骨に沈着
- 症状：手根管症候群、肩の痛み、骨嚢胞
- 予防：ハイフラックスダイアライザーの使用、血液透析濾過（HDF）
8. その他の長期的問題
- 皮膚のかゆみ：高リン、PTH、尿毒素、乾燥。新薬ジフェリケファリンが発売済み
- 睡眠障害とむずむず脚症候群
- 性機能障害と生殖の問題
- うつと不安：有病率は約20〜30%で、過小評価されがち
- 認知機能の低下
- 後天性腎嚢胞と腎細胞がんリスクの上昇：長期透析者には定期的な画像検査を推奨
五、合併症を減らす透析処方の進歩
- 血液透析濾過（HDF）：拡散と対流を組み合わせ、より多くの中分子毒素を除去。CONVINCE試験（2023年）では大量置換HDFが全死亡率を低下させることが示された
- 長時間または頻回透析：夜間長時間透析、週5〜6回の短時間透析で、体液と血圧の管理がより良好
- 個別化透析液：ナトリウム、カリウム、カルシウム、重炭酸の濃度を調整
- 低温透析液：透析中低血圧を減少
まとめ
- 透析は腎機能の一部しか代替せず、合併症は「代替の不足」と「治療自体」の両方から生じる
- 急性の問題（低血圧、こむら返り）の多くは体液管理に関係する――透析間の体重増加を抑えることが患者にとって最も強力な武器
- 長期的には心血管疾患が筆頭で、骨・ミネラル代謝異常、貧血、感染症、栄養が4つの管理の柱
- すべての合併症には対応する監視と治療がある。定期的な採血、処方通りの服薬、アクセスの自己チェックが基本
- 透析技術は進歩し続けている（HDF、新薬）。医療チームと最適な処方について相談を
参考資料
- KDIGO. 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of CKD-MBD. Kidney Int Suppl. 2017.
- KDIGO. Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. 2012.
- National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update.
- National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020.
- ISPD. Peritonitis guideline recommendations: 2022 update. Perit Dial Int. 2022.
- Blankestijn PJ, et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure (CONVINCE). N Engl J Med. 2023.
- NIDDK. Hemodialysis: Possible complications.
- 台湾腎臓医学会. 透析患者ケアガイドライン.
本記事は公開されている医学情報を教育目的で整理したものであり、医療上の助言ではありません。健康・疾患・体調管理に関するご質問は、専門の医療機関および医師にご相談ください。
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