骨质疏松：T 值怎么看、FRAX 风险怎么算、哪些药能减少骨折、肾功能不好时为什么不能照一般方式治疗

骨质疏松为什么重要？

骨质疏松（osteoporosis）是骨量减少、骨微结构破坏，使骨头脆弱易断的疾病。它本身没有症状，第一个症状往往就是骨折。全球每 3 秒发生一次骨松性骨折；50 岁以上女性约 1/3、男性约 1/5 一生会发生 [1]。

最严重的是髋部骨折：一年内死亡率约 20%，存活者约一半无法恢复原本的行动能力 [1][2]。脊椎压迫性骨折常无声发生（身高变矮 >3 公分、驼背、慢性背痛是线索），且一次骨折后再骨折的风险在两年内最高（「迫在眉睫的风险」）[2]。

骨密度检查（DXA）与 T 值

双能量 X 光吸收仪（DXA）测量腰椎与髋部骨密度，结果以 T 值表示：与年轻健康成人的平均相差几个标准差 [1][2]：

不论 T 值，发生过髋部或脊椎脆弱性骨折就是临床上的骨质疏松，应治疗 [2]。

谁该做 DXA [2]：女性 ≥65 岁、男性 ≥70 岁；停经后女性与 50–69 岁男性若有风险因子（骨折史、父母髋部骨折、体重过轻、吸烟、长期类固醇、类风湿性关节炎、过早停经、CKD 等）。

FRAX：10 年骨折概率

WHO 合作中心开发的 FRAX 工具用年龄、性别、BMI、骨折史、父母髋骨折、吸烟、类固醇、类风湿、次发性骨松、饮酒（± 股骨颈 T 值）计算未来 10 年主要骨松性骨折与髋部骨折的概率，并依国家校正（有台湾与日本版本）[3]。

常用治疗门槛（美国 BHOF）[2]：10 年髋部骨折概率 ≥3% 或主要骨松性骨折 ≥20%。各国门槛不同；FRAX 在 CKD 患者、近期骨折者可能低估风险 [3]。

钙与维生素 D：实际建议

注意：高剂量钙补充剂可能增加肾结石与心血管事件风险（证据不一致），且CKD 患者的钙摄取须个别化（KDIGO 建议成人 CKD 3–5 避免高钙负荷）[5]。

药物：哪些真的减少骨折？

治疗顺序：极高风险（近期骨折、T ≤ −3.0、多发骨折）建议先用促骨生成药再接双磷酸盐或 denosumab，效果优于反过来 [2][6]。

肾病病友：为什么不能只看 T 值？

CKD 患者的骨病变称为 CKD-MBD（矿物质与骨骼疾病），包含多种骨转换异常——高转换（次发性甲状旁腺机能亢进）、低转换（无力性骨病）、骨软化症——DXA 无法区分这些类型，而用错药会有害（例如对低转换骨病再用抗吸收药）[5]。

KDIGO 2017 更新的重点 [5]：

1. CKD 3a–5D 若有骨松风险因子，可以做 DXA（2009 版曾不建议，因为 DXA 在 CKD 也能预测骨折，故修订）。
2. 治疗前评估 PTH、碱性磷酸酶、钙、磷、25(OH)D；PTH 极高或极低者，考虑骨切片或转介专科后再决定。
3. eGFR ≥30（CKD 1–3）：若 PTH 正常，可用一般骨松疗法。
4. eGFR <30（CKD 4–5、透析）：双磷酸盐证据不足且会累积；denosumab 可用但低血钙风险高；需要肾脏科与骨松专科共同决定。
5. 控制磷、PTH、维生素 D（含活性维生素 D）本身就是骨保护。

移植者：类固醇是骨流失主因（移植后第一年骨密度可降 5–10%）；KDIGO 建议移植后第一年若 eGFR >30 且骨密度低，可考虑维生素 D、钙与双磷酸盐或 denosumab [5]。

跌倒预防：和药一样重要

骨折 ＝ 骨脆弱 × 跌倒。减少跌倒的实证方法 [2][7]：

• 运动：平衡训练（太极拳证据最强）、肌力训练，每周 ≥3 次。
• 查看药物：安眠药、镇静剂、降压药过量（姿势性低血压）、多重用药。
• 视力：白内障手术、适当眼镜。
• 居家：移除地毯边缘、浴室防滑垫与扶手、夜灯。
• 维生素 D 不足者补充可能略减跌倒。
• 透析后血压低、虚弱时格外小心。

什么时候要就医？

立刻就医：跌倒后髋部或鼠蹊疼痛无法站立、突发剧烈背痛（可能脊椎骨折）、手腕变形。

安排门诊：身高比年轻时矮 >3–4 公分；50 岁后任何轻微外力骨折；长期用类固醇（≥3 个月）；CKD 合并骨松风险；停经早于 45 岁；从未做过 DXA 的 65 岁以上女性／70 岁以上男性。

可以和医师讨论的问题

1. 我的 T 值和 FRAX 10 年骨折概率是多少？
2. 以我的肾功能，哪种骨松药合适？需要先查 PTH 吗？
3. 我的钙摄取够吗？CKD 的我可以吃钙片吗？
4. 若用 denosumab，将来停药要怎么衔接？
5. 我可以参加平衡／肌力训练课程吗？

参考资料

1. Kanis JA, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women (IOF/ESCEO). Osteoporos Int. 2019;30(1):3–44. https://doi.org/10.1007/s00198-018-4704-5
2. LeBoff MS, et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis (Bone Health & Osteoporosis Foundation). Osteoporos Int. 2022;33(10):2049–2102. https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y
3. Kanis JA, et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19(4):385–397. https://doi.org/10.1007/s00198-007-0543-5 ；FRAX 工具 https://frax.shef.ac.uk/
4. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. National Academies Press; 2011. https://doi.org/10.17226/13050
5. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7(1):1–59. https://doi.org/10.1016/j.kisu.2017.04.001
6. Camacho PM, et al. AACE/ACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis—2020 Update. Endocr Pract. 2020;26(Suppl 1):1–46. https://doi.org/10.4158/GL-2020-0524SUPPL
7. Sherrington C, et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(1):CD012424. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012424.pub2

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