骨粗しょう症：T スコアの読み方、FRAX の計算、本当に骨折を減らす薬、腎機能が悪いと一般的な治療ができない理由

なぜ骨粗しょう症が重要なのか

骨粗しょう症は骨量が減り、骨の微細構造が壊れて骨がもろくなる病気です。それ自体に症状はなく、最初の症状が骨折であることがほとんどです。世界では 3 秒に 1 件の骨粗しょう症性骨折が起き、50 歳以上の女性の約 3 人に 1 人、男性の約 5 人に 1 人が生涯に経験します [1]。日本の患者数は約 1,280 万人と推定されています。

最も深刻なのは大腿骨近位部骨折で、1 年以内の死亡率は約 20%、生存者の約半数は以前の歩行能力に戻れません [1][2]。椎体圧迫骨折は気づかれないことが多く（身長が 3 cm 以上縮む、背中が丸くなる、慢性的な腰背部痛が手がかり）、一度骨折すると2 年以内の再骨折リスクが最も高くなります（「切迫したリスク」）[2]。

骨密度検査（DXA）と T スコア

二重エネルギー X 線吸収測定法（DXA）で腰椎と大腿骨近位部の骨密度を測り、T スコア（若年成人平均から何標準偏差離れているか）で表します [1][2]：

T スコアにかかわらず、大腿骨近位部または椎体の脆弱性骨折があれば臨床的に骨粗しょう症であり、治療対象です [2]。日本のガイドラインでは若年成人平均値（YAM）の 70% 未満（≒ T −2.5）を基準とします。

DXA を受けるべき人 [2]：女性 65 歳以上、男性 70 歳以上。閉経後女性と 50〜69 歳男性でリスク因子（骨折歴、両親の大腿骨骨折、低体重、喫煙、長期ステロイド、関節リウマチ、早期閉経、CKD など）がある人。

FRAX：10 年間の骨折確率

WHO 協力センターが開発した FRAX は、年齢、性別、BMI、骨折歴、両親の大腿骨骨折、喫煙、ステロイド、関節リウマチ、続発性骨粗しょう症、飲酒（± 大腿骨頸部 T スコア）から今後 10 年間の主要骨粗しょう症性骨折と大腿骨近位部骨折の確率を算出し、国別に補正されています（日本版、台湾版あり）[3]。

よく使われる治療閾値（米国 BHOF）[2]：10 年大腿骨骨折確率 ≥3% または主要骨粗しょう症性骨折 ≥20%。日本では FRAX 15% 以上が薬物治療開始基準の一つ。国により閾値は異なり、FRAX は CKD 患者や最近骨折した人でリスクを過小評価することがあります [3]。

カルシウムとビタミン D：実践的な目安

注意：高用量カルシウムサプリは腎結石や心血管イベントのリスクを高める可能性があり（エビデンスは一貫していない）、CKD 患者のカルシウム摂取は個別化が必要（KDIGO は成人 CKD 3〜5 で高カルシウム負荷を避けるよう提案）[5]。

薬：本当に骨折を減らすのはどれ？

治療の順序：超高リスク（最近の骨折、T ≤ −3.0、多発骨折）では骨形成促進薬を先に使い、その後ビスホスホネートまたはデノスマブにするほうが逆の順序より効果的 [2][6]。

腎臓病の方：なぜ T スコアだけでは判断できないのか

CKD の骨病変は **CKD-MBD（ミネラル骨代謝異常）**の一部で、複数の骨代謝回転異常——高回転（二次性副甲状腺機能亢進症）、低回転（無形成骨症）、骨軟化症——を含みます。DXA ではこれらを区別できず、薬を間違えると有害です（無形成骨に骨吸収抑制薬を使うなど）[5]。

KDIGO 2017 更新の要点 [5]：

1. 骨粗しょう症のリスク因子のある CKD 3a〜5D では DXA 実施は妥当（2009 年版では推奨していなかったが、CKD でも DXA が骨折を予測するため改訂）。
2. 治療前に PTH、ALP、カルシウム、リン、25(OH)D を評価。PTH が極端に高いまたは低い場合は骨生検や専門医紹介を検討してから決定。
3. eGFR ≥30（CKD 1〜3）：PTH が正常なら一般的な骨粗しょう症治療が可能。
4. eGFR <30（CKD 4〜5、透析）：ビスホスホネートはエビデンス不足で蓄積する。デノスマブは使用可だが低カルシウム血症リスクが高い。腎臓内科と骨粗しょう症専門医の共同決定が必要。
5. リン、PTH、ビタミン D（活性型を含む）の管理自体が骨の保護になる。

移植者：ステロイドが骨量減少の主因（移植後 1 年で骨密度が 5〜10% 低下しうる）。KDIGO は移植後 1 年目に eGFR >30 で骨密度が低ければビタミン D、カルシウム、ビスホスホネートまたはデノスマブを考慮することを提案 [5]。

転倒予防：薬と同じくらい重要

骨折 ＝ 骨のもろさ × 転倒。エビデンスのある転倒予防策 [2][7]：

• 運動：バランス訓練（太極拳のエビデンスが最も強い）、筋力訓練を週 3 回以上。
• 薬の見直し：睡眠薬、鎮静薬、降圧薬の効きすぎ（起立性低血圧）、多剤併用。
• 視力：白内障手術、適切な眼鏡。
• 住環境：敷物の端を固定、浴室の滑り止めマットと手すり、夜間照明。
• ビタミン D 不足者への補充は転倒をわずかに減らす可能性。
• 透析後に血圧が低く、力が入らないときは特に注意。

受診すべきとき

直ちに受診：転倒後に股関節や鼠径部が痛くて立てない。突然の激しい背部痛（椎体骨折の可能性）。手首の変形。

外来受診：若い頃より身長が 3〜4 cm 以上低くなった。50 歳以降の軽微な外力による骨折。長期（3 か月以上）のステロイド使用。骨粗しょう症リスクのある CKD。45 歳未満の閉経。DXA を受けたことのない 65 歳以上の女性／70 歳以上の男性。

医師に相談したいこと

1. 私の T スコア（YAM%）と FRAX の 10 年骨折確率は？
2. 私の腎機能では、どの骨粗しょう症薬が適切ですか？ 先に PTH を調べるべきですか？
3. カルシウム摂取は足りていますか？ CKD の私はカルシウム剤を飲んでもいいですか？
4. デノスマブを始めた場合、将来やめるときはどうつなぎますか？
5. バランス／筋力トレーニングの教室に参加できますか？

参考資料

1. Kanis JA, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women (IOF/ESCEO). Osteoporos Int. 2019;30(1):3–44. https://doi.org/10.1007/s00198-018-4704-5
2. LeBoff MS, et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis (BHOF). Osteoporos Int. 2022;33(10):2049–2102. https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y
3. Kanis JA, et al. FRAX and the assessment of fracture probability. Osteoporos Int. 2008;19(4):385–397. https://doi.org/10.1007/s00198-007-0543-5 ；FRAX ツール https://frax.shef.ac.uk/
4. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. 2011. https://doi.org/10.17226/13050
5. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for CKD-MBD. Kidney Int Suppl. 2017;7(1):1–59. https://doi.org/10.1016/j.kisu.2017.04.001
6. Camacho PM, et al. AACE/ACE Guidelines for Postmenopausal Osteoporosis—2020 Update. Endocr Pract. 2020;26(Suppl 1):1–46. https://doi.org/10.4158/GL-2020-0524SUPPL
7. Sherrington C, et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(1):CD012424. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012424.pub2

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