骨質疏鬆：T 值怎麼看、FRAX 風險怎麼算、哪些藥能減少骨折、腎功能不好時為什麼不能照一般方式治療

骨質疏鬆為什麼重要？

骨質疏鬆（osteoporosis）是骨量減少、骨微結構破壞，使骨頭脆弱易斷的疾病。它本身沒有症狀，第一個症狀往往就是骨折。全球每 3 秒發生一次骨鬆性骨折；50 歲以上女性約 1/3、男性約 1/5 一生會發生 [1]。

最嚴重的是髖部骨折：一年內死亡率約 20%，存活者約一半無法恢復原本的行動能力 [1][2]。脊椎壓迫性骨折常無聲發生（身高變矮 >3 公分、駝背、慢性背痛是線索），且一次骨折後再骨折的風險在兩年內最高（「迫在眉睫的風險」）[2]。

骨密度檢查（DXA）與 T 值

雙能量 X 光吸收儀（DXA）測量腰椎與髖部骨密度，結果以 T 值表示：與年輕健康成人的平均相差幾個標準差 [1][2]：

不論 T 值，發生過髖部或脊椎脆弱性骨折就是臨床上的骨質疏鬆，應治療 [2]。

誰該做 DXA [2]：女性 ≥65 歲、男性 ≥70 歲；停經後女性與 50–69 歲男性若有風險因子（骨折史、父母髖部骨折、體重過輕、吸菸、長期類固醇、類風濕性關節炎、過早停經、CKD 等）。

FRAX：10 年骨折機率

WHO 合作中心開發的 FRAX 工具用年齡、性別、BMI、骨折史、父母髖骨折、吸菸、類固醇、類風濕、次發性骨鬆、飲酒（± 股骨頸 T 值）計算未來 10 年主要骨鬆性骨折與髖部骨折的機率，並依國家校正（有台灣與日本版本）[3]。

常用治療門檻（美國 BHOF）[2]：10 年髖部骨折機率 ≥3% 或主要骨鬆性骨折 ≥20%。各國門檻不同；FRAX 在 CKD 患者、近期骨折者可能低估風險 [3]。

鈣與維生素 D：實際建議

注意：高劑量鈣補充劑可能增加腎結石與心血管事件風險（證據不一致），且CKD 患者的鈣攝取須個別化（KDIGO 建議成人 CKD 3–5 避免高鈣負荷）[5]。

藥物：哪些真的減少骨折？

治療順序：極高風險（近期骨折、T ≤ −3.0、多發骨折）建議先用促骨生成藥再接雙磷酸鹽或 denosumab，效果優於反過來 [2][6]。

腎友：為什麼不能只看 T 值？

CKD 患者的骨病變稱為 CKD-MBD（礦物質與骨骼疾病），包含多種骨轉換異常——高轉換（次發性副甲狀腺機能亢進）、低轉換（無力性骨病）、骨軟化症——DXA 無法區分這些類型，而用錯藥會有害（例如對低轉換骨病再用抗吸收藥）[5]。

KDIGO 2017 更新的重點 [5]：

1. CKD 3a–5D 若有骨鬆風險因子，可以做 DXA（2009 版曾不建議，因為 DXA 在 CKD 也能預測骨折，故修訂）。
2. 治療前評估 PTH、鹼性磷酸酶、鈣、磷、25(OH)D；PTH 極高或極低者，考慮骨切片或轉介專科後再決定。
3. eGFR ≥30（CKD 1–3）：若 PTH 正常，可用一般骨鬆療法。
4. eGFR <30（CKD 4–5、透析）：雙磷酸鹽證據不足且會累積；denosumab 可用但低血鈣風險高；需要腎臟科與骨鬆專科共同決定。
5. 控制磷、PTH、維生素 D（含活性維生素 D）本身就是骨保護。

移植者：類固醇是骨流失主因（移植後第一年骨密度可降 5–10%）；KDIGO 建議移植後第一年若 eGFR >30 且骨密度低，可考慮維生素 D、鈣與雙磷酸鹽或 denosumab [5]。

跌倒預防：和藥一樣重要

骨折 ＝ 骨脆弱 × 跌倒。減少跌倒的實證方法 [2][7]：

• 運動：平衡訓練（太極拳證據最強）、肌力訓練，每週 ≥3 次。
• 檢視藥物：安眠藥、鎮靜劑、降壓藥過量（姿勢性低血壓）、多重用藥。
• 視力：白內障手術、適當眼鏡。
• 居家：移除地毯邊緣、浴室防滑墊與扶手、夜燈。
• 維生素 D 不足者補充可能略減跌倒。
• 透析後血壓低、虛弱時格外小心。

什麼時候要就醫？

立刻就醫：跌倒後髖部或鼠蹊疼痛無法站立、突發劇烈背痛（可能脊椎骨折）、手腕變形。

安排門診：身高比年輕時矮 >3–4 公分；50 歲後任何輕微外力骨折；長期用類固醇（≥3 個月）；CKD 合併骨鬆風險；停經早於 45 歲；從未做過 DXA 的 65 歲以上女性／70 歲以上男性。

可以和醫師討論的問題

1. 我的 T 值和 FRAX 10 年骨折機率是多少？
2. 以我的腎功能，哪種骨鬆藥合適？需要先查 PTH 嗎？
3. 我的鈣攝取夠嗎？CKD 的我可以吃鈣片嗎？
4. 若用 denosumab，將來停藥要怎麼銜接？
5. 我可以參加平衡／肌力訓練課程嗎？

參考資料

1. Kanis JA, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women (IOF/ESCEO). Osteoporos Int. 2019;30(1):3–44. https://doi.org/10.1007/s00198-018-4704-5
2. LeBoff MS, et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis (Bone Health & Osteoporosis Foundation). Osteoporos Int. 2022;33(10):2049–2102. https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y
3. Kanis JA, et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19(4):385–397. https://doi.org/10.1007/s00198-007-0543-5 ；FRAX 工具 https://frax.shef.ac.uk/
4. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. National Academies Press; 2011. https://doi.org/10.17226/13050
5. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7(1):1–59. https://doi.org/10.1016/j.kisu.2017.04.001
6. Camacho PM, et al. AACE/ACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis—2020 Update. Endocr Pract. 2020;26(Suppl 1):1–46. https://doi.org/10.4158/GL-2020-0524SUPPL
7. Sherrington C, et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(1):CD012424. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012424.pub2

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