CT・心臓カテーテル・MRI の前に：ヨード造影剤とガドリニウム造影剤のリスク、予防、腎臓病の人が聞くべき質問

2 種類の造影剤、2 種類の異なるリスク

機序も対策もまったく異なるため、分けて説明します。

第 1 部：ヨード造影剤

リスクはどれくらい？

• ヨード造影剤は尿細管細胞に直接毒性を示し、腎髄質の血管収縮と低酸素を引き起こす。
• eGFR が最大の危険因子。ACR 2024 マニュアルは eGFR <30 mL/min/1.73 m² を明確な高リスクとし、30〜44 は軽度上昇、eGFR ≥45 の安定した CKD では静脈内造影のリスクは非常に低いとしている。
• その他の危険因子：進行中の AKI、脱水、糖尿病合併 CKD、心不全、NSAID などの腎毒性薬の併用、短期間の反復投与、動脈内投与（心カテなど）は静脈内より高リスク。

近年のエビデンス：リスクは過大評価されていた

2010 年代以降、傾向スコアマッチングを用いた複数の大規模研究（McDonald ら Radiology 2014、Hinson ら Ann Emerg Med 2017 など）で、eGFR ≥30 の患者では静脈内造影 CT を受けた群と受けなかった群の AKI 発生率に有意差がないことが示されました。かつて「造影剤腎症」と呼ばれたものの多くは、患者自身の病態による腎機能変動だったのです。

そのため 2020 年の ACR と米国腎臓財団の共同声明は、本当に必要な造影検査を腎臓への懸念から差し控えるべきではないとし、高リスク者を見極めて予防策を講じることを推奨しています。

ただしリスクゼロではありません。eGFR <30、動脈内投与、脱水、病状不安定の場合はリスクは依然として現実のものです。

予防の 3 本柱（KDIGO 2012 AKI ガイドライン §4.4）

1. 必要性と代替法の評価：単純 CT、超音波、MRI（下記ガドリニウムの問題に注意）で臨床的疑問に答えられないか？
2. 静脈内輸液：高リスク者には検査前後に等張生理食塩水（または重炭酸）の輸液を提案。経口水分摂取はエビデンスが弱いが脱水は避ける。心不全や透析患者では量を個別に調整。
3. 必要最小限の用量、低浸透圧または等浸透圧造影剤を用い、48〜72 時間以内の反復投与を避ける。

KDIGO は N-アセチルシステイン以外の薬剤による予防を推奨せず、NAC 自体もエビデンスが弱い（PRESERVE 試験 2018 で無効）。多くのガイドラインはもはや推奨していません。

透析患者は造影剤を「洗い流す」ための追加透析が必要？

KDIGO と ACR：不要。造影剤除去のためだけの追加透析は必要なく、通常のスケジュールを維持。残存腎機能の多い腹膜透析や導入直後の患者は腎臓内科と相談を。

メトホルミンはどうする？

メトホルミン自体は腎臓を傷めませんが、造影剤で AKI が起きるとメトホルミンが蓄積し乳酸アシドーシスを引き起こすことがあります。ACR 2024 の推奨：

• eGFR ≥30、AKI なし、静脈内投与：中止不要。
• eGFR <30、AKI あり、または動脈内投与（心カテなど）：検査時に中止し、48 時間後に腎機能の安定を確認してから再開。

検査前に放射線科と依頼医にメトホルミン服用を伝え、判断を仰いでください。

検査前に言うこと、検査後に注意すること

検査前：「慢性腎臓病があり、eGFR は ___ です。メトホルミン／ACE 阻害薬／利尿薬／NSAID を飲んでいます。」直近 3 か月の採血結果を持参。

検査後 48〜72 時間以内に尿量の明らかな減少、下肢のむくみ、息切れ、吐き気があれば採血のため受診。

第 2 部：MRI のガドリニウム造影剤

腎性全身性線維症（NSF）とは

2006 年に認識されたまれな疾患：皮膚と内臓の線維化、関節拘縮を起こし、障害や死亡に至ることもある。ほぼすべてが重度腎機能低下（eGFR <30、特に透析） の患者に特定のガドリニウム製剤が投与された後に発生。

第 I 群 vs 第 II 群ガドリニウム造影剤（ACR 分類）

ACR 2024 の立場：第 II 群製剤を使う場合、NSF 目的の腎機能スクリーニングや検査延期は不要。透析患者にも使用可（検査後早めの通常透析は妥当だが、追加透析は不要）。

別の問題——脳や骨へのガドリニウム沈着——は現時点で臨床的害は証明されていないが、FDA は表示を義務化。不要な反復投与を避けるのは合理的。

では MRI は腎臓病の人に安全？

腎機能低下者では、第 II 群ガドリニウム造影剤を使う MRI は、ヨード造影 CT より通常安全です。ただし「その検査が臨床的疑問に答えられるか」が前提で、施設が第 II 群製剤を使っているか必ず確認を。

受診時に聞きたい 4 つの質問

1. この検査に造影剤は本当に必要？代替法は？
2. 私の eGFR では事前の輸液が必要？
3. メトホルミン／利尿薬／ACE 阻害薬は中止すべき？いつ再開？
4. MRI なら、第 II 群（環状）ガドリニウム製剤を使っている？

参考文献

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (Section 4.4). Kidney Int Suppl 2012;2:1–138. https://doi.org/10.1038/kisup.2012.1
2. American College of Radiology. ACR Manual on Contrast Media, 2024. https://www.acr.org/Clinical-Resources/Clinical-Tools-and-Reference/Contrast-Manual
3. Davenport MS, et al. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the ACR and the National Kidney Foundation. Radiology 2020;294:660–668. https://doi.org/10.1148/radiol.2019192094
4. McDonald JS, et al. Intravenous Contrast Material–induced Nephropathy: Causal or Coincident Phenomenon? Radiology 2013;267:106–118. https://doi.org/10.1148/radiol.12121823
5. Weisbord SD, et al. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine (PRESERVE). N Engl J Med 2018;378:603–614. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710933
6. Woolen SA, et al. Risk of NSF in Patients With Stage 4 or 5 CKD Receiving a Group II Gadolinium-Based Contrast Agent. JAMA Intern Med 2020;180:223–230. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.5284

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